Комментарий ГАРАНТа
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 9
(с изменениями от 16 августа 2011 г.)
Рекомендуемый образец
От __________________________________________
(наименование медицинской организации)
Претензия
В __________________________________________________________________
(территориальный фонд ОМС)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой
медицинской
организацией ____________________________________________________
(наименование СМО)
согласно акт(а, -ов) МЭЭ / ЭКМП N _____ от ________________ 201_ г.
специалиста-эксперта / эксперта качества медицинской помощи
_____________________________,
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. N полиса обязательного медицинского страхования _____________________
Сумма взаиморасчета ___________________________
Обоснование несогласия _________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.
3.
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _______
застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму ______________ рублей.
Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества
медицинской помощи на___лист(е, -ах);
2) _________________________________________________________
3)__________________________________________________________
Руководитель
медицинской организации ________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"___" _________________ 201_ г.
М.П.
Комментарий ГАРАНТа
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 10
Акт
медико-экономической экспертизы (сводный)
N ____ от ___________________________ г.
Наименование проверяющей организации ___________________________________
Наименование медицинской организации ___________________________________
Ф.И.О. специалиста-эксперта ____________________________________________
Проверяемый период с "___" ___________ 201_ по "___" _______ 201_ г.
Дата проведения экспертизы с "___" _______ 201_ по "___" _______ 201_ г.
Дата счета:
N п/п
|
N
полиса ОМС
|
Источник информации (н-р, номер медицинской карты амб. / стац. больного)
|
Даты обращения
|
Код МКБ
|
Оплачено за медицинские услуги
|
Код дефекта медицинской помощи / нарушения
|
Размер взаиморасчета
|
Служебная отметка
|
начало
|
конец
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего
|
|
-
|
|
-
|
ИТОГО:
Всего проверено случаев______.
Признаны содержащими дефекты / нарушения ___ случаев на сумму __ рублей,
Не предъявлено для медико-экономической экспертизы ________.
Специалист-эксперт __________________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
Руководитель медицинской организации ___________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
Комментарий ГАРАНТа
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 11
Экспертное заключение
(протокол оценки качества медицинской помощи)
Наименование проверяющей организации ___________________________________
Медицинская карта (амбул. / стац.) больного N ____, лечащий врач _______
N полиса обязательного медицинского страхования ____________ Пол _______
Дата рождения ________________
Адрес застрахованного лица _____________________________________________
Наименование медицинской организации ___________________________________
Счет N __________ от "____" ___________________ 201_ г.
Длительность лечения (к/дни) всего _______ Стоимость всего ______ руб.
отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______;
отделение _________________________________ с ____ по ____, к/д. ______.
Эксперт качества медицинской помощи ____________________________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: "___"
___________ 201_ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,
самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
________________________________________________________________________
Операция _________________________, дата "__" _______________ 201_ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
осложнение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
осложнение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________________
________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и
инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
осложнение _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
сопутствующий __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное,
прочие виды и способы лечения)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения,
перевод, содержание рекомендаций)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Представитель медицинской организации:
_____________________________ ____________________________________________
(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания
Эксперт качества медицинской помощи: ____________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания
М.П. |
