1. Проект договора добровольного медицинского страхования
Скачать 224.71 Kb.
|
| Приложение 1 к Договору № ___________ от «___» ______20 __ г. СПИСОК ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ [Заполняется при заключении Договора] Приложение 2 к Договору № ___________ от «___» ______20 __ г. ПрограммЫ добровольного медицинского страхования [Заполняется в соответствии с предложением победителя запроса предложений и техническим заданием к закупочной документации] Приложение 3 к Договору № ___________ от «___» ______20 __ г. Формат предоставления информации утверждаем:
Приложение 4 к Договору № ___________ от «___» ______20 __ г. Форму письменного согласия собственников/бенефициаров, являющихся физическими лицами, на обработку и передачу персональных данных в адрес Заказчика утверждаем:
СОГЛАСИЕ Я, ________________________________________________ (указать полностью ФИО), зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________ (указать полный адрес регистрации), основной документ, удостоверяющий личность _____________________________ (указать вид документа, удостоверяющего личность и его полные реквизиты: серия, номер, кем выдан, дата выдачи и т.д.), дата, год и место рождения ____________________________ (указать), должность и место работ ___________________________ (указать полностью без сокращений), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» в своей воле и в своем интересе выражаю согласие __________________ [Указывается наименование Участника запроса предложений, с которым будет заключаться Договор] (зарегистрировано по адресу: _____________________, ОГРН: ______________, ИНН: _________________, КПП: ________________) в лице _________________________ [Указать полностью должность и ФИО представителя Участника запроса предложений, с которым будет заключаться Договор], на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование и уничтожение) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата, год и место рождения, адрес регистрации, серия и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, место работы, должность) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств для статистики и анализа, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов и исполнения поручения председателя Правительства Российской Федерации от 28.12.2011 г. №ВП-П13-9308, а также передачу указанных данных ОАО «Янтарьэнерго», Минэнерго России, Росфинмониторинг, ФНС России, иным третьим лицам при необходимости. Настоящее согласие действует с момента его подписания. «___» ___________ 20 __ г. ___________________ (подпись, расшифровка подписи). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Приложение №3 образец договора добровольного медицинского страхования (страхование юридических лиц) 31 |  | Российской Федерации настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем, и Лечебно-профилактическими... |
| Российской Федерации настоящие Правила регулируют отношения, возникающие между Страховщиком, Страхователем, и Лечебно-профилактическими... | | Центрального Банка Российской Федерации, подзаконными актами, касающимися страхового дела, настоящие Правила добровольного медицинского... |
| | Право заключения договора на оказание услуг добровольного медицинского страхования граждан (дмс) | |
| Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и оплату медицинских услуг определенного... | | Заказчик: Открытое акционерное общество междугородной и международной электрической связи «Ростелеком» |
| | «Стороны», заключили настоящий Договор добровольного медицинского страхования (далее Договор страхования) о нижеследующем |