Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона


Скачать 50.81 Kb.
НазваниеОбразец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы

.

ОБРАЗЕЦ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
Форма акта приема – передачи оборудования

Лицевая сторона
АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ № __________
г. Иркутск «25»ноября 2011г.

ЗАО «Восток», именуемое в дальнейшем «Поставщик», в лице директора Максимова В.Л., действующего на основании Устава -, с одной стороны, и МУЗ «ЦРБ»________________, именуемое далее «Получатель» в лице Главного врача Ф.И.О., действующего на основании Устава, с другой стороны, составили настоящий акт приема – передачи о нижеследующем:

Основание для передачи: государственный контракт № 1645-ЭА/11 от «18» августа 2011г.
Стоимость передаваемого оборудования 34000 (Тридцать четыре тысячи) рублей 00 копеек.

Поставщик передает, а Получатель принимает следующее оборудование (следующий товар):

наименование Аппарат для мойки и дезинфекции эндоскопов.

модель УЗО-01 производитель Россия, Елатомский приборный завод

серийный номер 00078 год выпуска 2011г.

комплектация: _(указываются все составляющие, согласно приходным документам и государственному контракту)_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Вместе с оборудованием передается:


№ п.п.


Наименование документа


№ документа, срок действия (дата выдачи)


отметка о передаче (да/нет)

1.

Регистрационное удостоверение с приложением (копия)

№ ФСР2011/10977 от 30.05.2011 года срок действия не ограничен

ДА

2.

Сертификат соответствия с приложением (копия)

№РОСС.RU.ИМ04.В07078 от 26.12.2008г. до 25.12.2011г.

ДА

3.

Гигиенический сертификат (копия)




Нет

4.

Сертификат об утверждении типа средства измерения с приложением (для средств измерений медицинского назначения) (копия)




Нет

5.

Гарантийный талон

№ __ от «___» ____2011г.

ДА

6.

Эксплуатационная документация:

Паспорт

Формуляр

Руководство по эксплуатации (Инструкция пользователя)




ДА

7.

Экземпляр контракта, заверенного поставщиком




Да

8.

Другие документы:






Нет



Форма акта приема – передачи оборудования

Оборотная сторона

Передаваемое оборудование осмотрено.

__Зам. Главного врача Иванов И.И.

Зав. Отделением Петров С.Н.,

Специалист по медицинской технике Сидоров А.П.

ФИО, должность, подпись должностного лица Получателя

Результат осмотра:

  1. Претензий по внешнему виду, комплектации, передаваемым документам нет.

Подпись: __________________ (расшифровка подписи)

  1. Имеются замечания:

_____________да/нет______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подпись Получателя ________________(расшифровка подписи)
Подпись Поставщика ________________(расшифровка подписи)


ПОЛУЧИЛ:

МУЗ ЦРБ

_________________________________

_________________________________
_________________________________
_________________________________
Главный врач
МП

ПЕРЕДАЛ:




ОБРАЗЕЦ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ
Форма акта ввода в эксплуатацию оборудования
АКТ № _____ ввода в эксплуатацию
г. Иркутск "25" ноября 2011г.
Настоящий акт составлен комиссией в составе:

Представители Получателя____ Петров И.И., Сидоров А.А., Иванов С.А.

____________________________________________________________________________________

Представители Поставщика (завода-изготовителя) Фёдоров С.В., Смирнов А.М. ______________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

Основание получения оборудования (государственный контракт, иной документ): государственный контракт № 1645-ЭА/11 от «18» августа 2011г.

Наименование оборудования Аппарат для мойки и дезинфекции эндоскопов

Марка (модель, тип) УЗО5-01

Заводской № ____________________________Год выпуска 2011г.

Предприятие-изготовитель _ Россия, Елатомский приборный завод

Фирма-поставщик ЗАО «Восток», г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 5

Телефон: 11 -11 -11 Факс: 22-22-22
2. Дата получения оборудования Получателем (дата акта приема-передачи)

3. Работы по вводу в эксплуатацию проведены с «25» ноября 2011г. по «25»ноября 2011 г. предприятием (далее – Исполнитель) ____ ЗАО «Восток», г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 5, тел. 11-11-11, Смирнов А.М.

_____________________________________________________________________________________

(Наименование, почтовый адрес, тел., контактное лицо).
Федеральная лицензия на техническое обслуживание медицинской техники № 99-08-000111, выдана _5 мая 2008г. срок действия 5 мая 2013г._(копия прилагается)

Договор с Поставщиком № 123 от _5 мая 2011 г. (копия прилагается)

4. В результате проведения работ по вводу в эксплуатацию обнаружены дефекты: ________(перечисляются при наличии)

___________________________________________________________________________________

Дефекты _________________________________да/нет_________________________________устранены

Дефекты ___________________________________________________________не устранены по причине ____________________________________________________________________________

5. Оборудование______________________соответствует__(годно)_____________________________

_____________ соответствует / не соответствует требованиям эксплуатационной документации и годно / не годно к дальнейшей эксплуатации

6. Претензии к заводу-изготовителю (поставщику) _________ да / нет ___________________________

__________________________________________________________________________________

7. Инструктаж медицинского персонала по правилам эксплуатации ________Ф.И.О. должность, Ф.И.О. должность_

____________________________________________________________________________проведен

8. Заключение комиссии _________годен

9. Гарантийный срок эксплуатации до 19 октября 2012г.

Подписи членов комиссии: подпись / расшифровка

подпись / расшифровка

подпись / расшифровка


ПОЛУЧАТЕЛЬ: МУЗ ЦРБ
Главный врач
МП

ПОСТАВЩИК:


МП






Похожие:

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона iconФорма акта приема-передачи товара

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона iconФорма акта приёма-передачи документов на архивное хранение

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона iconОбразец акта приема-передачи подарка

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона iconОбразец Сертификата Облигаций серии 08 Образец Лицевая сторона
Место нахождения: Российская Федерация, 107078, г. Москва, ул. Каланчевская, 29, стр. 2

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона icon1 Область применения
Приложение а (обязательное) Форма каталожного листа продукции (лицевая сторона)

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона iconПример написания заявления пример заполнения акта приёма-передачи имущества акт
Я, нижеподписавшийся Учредитель Общества с ограниченной ответственностью «Ромашка» Иванов Иван Иванович, с одной стороны, и

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона iconЛицевая сторона иммиграционной карточки (образец)
С этой карточкой и паспортом проходите на паспортный контроль. Там поставят синайский штамп и можно выходит из аэропорта

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона iconНаименование реквизита денежного чека Порядок заполнения Лицевая сторона чека
Положению об организации кассовой работы и совершении кассовых операций с наличными деньгами и ценностями

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона iconАкт передачи/приема оборудования в ремонт

Образец для заполнения форма акта приема – передачи оборудования Лицевая сторона iconОбразец Сертификата Биржевых облигаций серии бо-12 «Тинькофф Кредитные...
Место нахождения: 123060, рф, город Москва, 1-ый Волоколамский проезд, дом 10, строение 1

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск