Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, подлежащих исследованиям и измерениям
№ рабочего места
|
Наименование рабочего места (профессия, должность)
|
Продолжительность рабочего дня (смены) в часах
|
Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.)
|
СИЗ
|
химический фактор
|
биологический фактор
|
Физические факторы:
|
тяжесть трудового процесса
|
напряженность трудового процесса
|
травмобезопасность
|
АПФД
|
шум
|
инфразвук
|
ультразвук воздушный
|
вибрация общая
|
вибрация локальная
|
ЭМП (неионизирующие излучения)
|
ультрафиолетовое излучение
|
лазерное излучение
|
ионизирующее излучение
|
микроклимат
|
световая среда
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда
__________________ _______________ _____________________ _______________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда
__________________ _______________ _____________________ _______________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
__________________ _______________ _____________________ _______________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
Приложение № 6
(образец)
Декларация соответствия
условий труда государственным нормативным
требованиям охраны труда
Общество с ограниченной ответственностью "Восток", находящееся по адресу:
-----------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица,
634033, г. Томск, ул. Ленина, д. 4,
---------------------------------------------------------------------------
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя),
___________________________________________________________________________
подавшего декларацию, место нахождения и место осуществления деятельности,
ИНН 7723539541,
---------------------------------------------------------------------------
идентификационный номер налогоплательщика,
ОГРН 1057746903235
---------------------------------------------------------------------------
основной государственный регистрационный номер)
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
профессия «оператор пульта управления»,
---------------------------------------------------------------------------
(наименование должности, профессии или специальности работника
номера рабочих мест: 7, 71А, на которых заняты два работника,
---------------------------------------------------------------------------
(работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),
___________________________________________________________________________
индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность
__________________________________________________________________________________________
занятых работников в отношении каждого рабочего места)
не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы, условия
труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.
заключения эксперта от 10.04.2014 N 10
Декларация подана на основании --------------------------------------------
___________________________________________________________________________
(реквизиты заключения эксперта организации,
___________________________________________________________________________
проводившей специальную оценку условий труда)
обществом с ограниченной
Специальная оценка условий труда проведена --------------------------------
ответственностью "КИОУТ-Консалтинг", N 21
---------------------------------------------------------------------------
(наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда,
___________________________________________________________________________
регистрационный номер в реестре организаций,
___________________________________________________________________________
проводящих специальную оценку условий труда)
14 апреля 14
Дата подачи декларации "--" ------------ 20-- г.
Печать Иванов Р.Г. Иванов
М.П. <*> ООО ---------------- ---------------------------
"Восток" (подпись) <*> (инициалы, фамилия) <*>
Сведения о регистрации декларации <**>
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по труду
___________________________________________________________________________
и занятости, зарегистрировавшего декларацию)
__________________ _______________________
(дата регистрации) (регистрационный номер)
М.П. _________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия должностного лица
территориального органа Федеральной
службы по труду и занятости,
зарегистрировавшего декларацию)
--------------------------------
<*> Декларация подписывается руководителем юридического лица и заверяется его печатью либо подписывается лично индивидуальным предпринимателем.
<**> Заполняется территориальным органом Федеральной службы по труду и занятости в случае поступления декларации на бумажном носителе. При подаче декларации в электронном виде данная информация заполняется автоматически с учетом места нахождения рабочих мест, в отношении которых подается декларация.
_________________________________________
Адрес Департамента труда и занятости населения Томской области: 634041, г. Томск, ул. Киевская, 76
Контактные телефоны: (3822) 56-01-33, 56-22-89
www.trudtomsk.ru
|
