Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году


НазваниеИнформационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году
страница4/6
ТипИнформационный бюллетень
filling-form.ru > Договоры > Информационный бюллетень
1   2   3   4   5   6
граждан по заболеваниям, включенным в территориальную программу ОМС Тверской области, оплачиваются за счет средств обязательного медицинского страхования.

58

Возможно ли представить повторно к оплате ранее представленные реестры счетов медицинской помощи, отклоненные страховой медицинской организацией после проведенного медико-экономического контроля?


В соответствии с ТС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется страховыми медицинскими организациями ежемесячно на основании представленных за отчетный период медицинскими организациями персонифицированных сведений (реестров счетов медицинских услуг (далее – реестр счетов)) и предъявленных к оплате счетов и счетов-фактур.

Реестры счетов представляются в страховые медицинские организации в установленные договорами по обязательному медицинскому страхованию сроки.

В соответствии с п.128 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации. Рекомендуется данные счета представлять одновременно с реестром счетов следующего периода во время приема этих счетов (в т.ч. и по МТР).

При направлении доработанных счетов в страховую медицинскую организацию медицинская организация представляет первоначальные акты медико-экономического контроля с отклоненными счетами с документальным подтверждением даты их получения.


59

Объясните порядок обжалования медицинской организацией заключений страховых медицинских организаций по результатам проведенного ими контроля медицинской помощи (экспертиз)?


Порядок обжалования медицинской организацией заключений страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации установлен Федеральным законом №326-ФЗ.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в ТФОМС по рекомендуемому образцу (приложение 9 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (далее – Приказ).

В соответствии с Приказом медицинская организация обязана представить в ТФОМС:

  • обоснование претензии,

  • перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю,

  • материалы внутреннего и ведомственного контроля качества

медицинской помощи в медицинской организации (копии актов медико-экономической экспертизы страхового случая и/или экспертизы качества медицинской помощи, копии реестров актов медико-экономической экспертизы, первичную медицинскую документацию, протоколы разногласий и ответы страховой медицинской организации).


60

В какие сроки проводится плановая медико-экономическая экспертиза?


На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, представленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» сроки проведения экспертиз после получения страховыми медицинскими организациями первичной медицинской документации от медицинской организации не оговорены.

61

Возможно ли выставление на оплату счетов, своевременно не представленных на оплату в страховую медицинскую организацию?


В соответствии с п.34 ТС при непредставлении медицинской организацией страхового случая ранее на оплату возможно включение его в реестр счетов на оплату в исключительных случаях в течение 6 месяцев после отчетного периода (при наличии обоснования) и не позднее счета и реестра счетов за декабрь текущего года.

Решения об оплате данных случаев принимаются на заседаниях Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тверской области.


62

Какие изделия медицинского назначения и инструменты возможно закупать медицинской организации за счет средств обязательного медицинского страхования?


В соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона №326-ФЗ и п.23 ТС - «в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе ОМС, входят расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч за единицу».

Согласно письму ФФОМС от 06.06.2013 №4509/21-и «По вопросам расходования средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования» при определении соответствующих направлений расходования средств следует руководствоваться Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21.12.2012 №171н, Классификацией основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 01.01.2002 №1, Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94, утвержденным постановлением Госстандарта России от 26.12.1994 №359.

При приобретении медицинской организацией лекарственных средств, расходных материалов, изделий медицинского назначения необходимо руководствоваться Федеральным законом от 05.04.2013 №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».


63

Кто выделяет медицинской организации объемы медицинской помощи? Будет ли оплачиваться медицинская помощь сверх выделенных объемов медицинской помощи?


Согласно части 10 статьи 36 Федерального закона №326-ФЗ объёмы предоставления медицинской помощи, установленные Территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, которая формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о деятельности Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н.

Таким образом, Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования распределяет объемы предоставления медицинской помощи, установленные Территориальной программой обязательного медицинского страхования между медицинскими организациями по условиям и видам медицинской помощи.

Также обращаем Ваше внимание, что согласно пункту 17 (раздел Формирование Территориальной программы ОМС) письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.12.2014 №11-9/10/2-9388 «О формировании и экономическом обосновании Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 и на плановый период 2016 и 2017 годов» медицинская помощь в экстренной форме, оказанная застрахованным лицам в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях и состояниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.17 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на страховую медицинскую организацию возложена обязанность обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке Территориальных программ обязательного медицинского страхования для страховой медицинской организации, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

На основании пункта 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на страховую медицинскую организацию также возложена обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

64

За счет каких средств оплачивается паллиативная медицинская помощь?

В соответствии с п.3 раздела III Закона Тверской области от 30.12.2014 № 125-ЗО «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» финансовое обеспечение паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет средств областного бюджета Тверской области.


65

В каких случаях медицинская помощь может оказываться на платной основе в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС Тверской области?


В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по его желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (ст. 19, 84).

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

  1. на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами (например – отдельная палата, индивидуальный сестринский пост не по медицинским показаниям и т.д.)

  2. при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

  3. гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

  4. при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона №323-ФЗ.

  5. при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - соответственно программа, территориальная программа).

Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы.

В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, медицинская организация обязана предупредить об этом гражданина. Без согласия гражданина дополнительные медицинские услуги на возмездной основе не могут быть оказаны.

В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам установлены постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

Если застрахованный в сфере обязательного медицинского страхования был проинформирован лечащим врачом о возможности получения медицинской помощи бесплатно по программе ОМС, но дал согласие на получение ее на платной основе и подписал договор об оказании платных услуг, то понесенные им затраты возмещению не подлежат.


66

Должен ли пациент при обращении за медицинской помощью  в поликлинику представлять копии паспорта и полиса ОМС?


В соответствии со статьей 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) порядок и условия оказания медицинской помощи устанавливаются органами власти субъектов Российской Федерации в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с ежегодно утверждаемой Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Тверской области определена обязанность граждан предоставлять при обращении за медицинской помощью документ, удостоверяющий личность, и полис обязательного медицинского страхования. При этом,
1   2   3   4   5   6

Похожие:

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconПриказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области,...
Взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по реализации права выбора гражданином медицинской организации

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconВзаимодействия участников обязательного медицинского страхования...
Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconОтчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского...
Информационное сопровождение баз данных в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия 8

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconРезультаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского...
Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconРезультаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского...
Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconОтчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского...
Организационная структура системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия 11

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconРегламент деятельности Контакт-центра Территориального фонда обязательного...
Урятия (далее – тфомс рб) создан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного...

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconТерриториальный фонд обязательного медицинского страхования кемеровской области
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание...

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconПолис обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...

Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области в 2015 году iconПолис обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск