Министерство здравоохранения российской федерации федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

Скачать 387.21 Kb.

Название	Министерство здравоохранения российской федерации федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения
страница	4/4
Тип	Документы

filling-form.ru > Договоры > Документы

1 2 3 4

номер/Номер партии продукта

_______________________________________________________ ┌────────────────────────┐

Поставщик (ОКПО, наименование) │ │

└────────────────────────┘

Номер госреестра МИ

(N РУ)

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ Класс риска изделия

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Дата выпуска Дата приобретения Дата истечения срока │ │ 1 │ │ 2а │ │ 2б │ │ 3

годности └─┘ └─┘ └─┘ └─┘
Совместно используемые изделия (если применимо):

┌────────────────────────┐

_________________________ ______________________________________________________ │ │

Срок службы ______________________________________________________ └────────────────────────┘

Ресурс (если применимо)

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐ ┌────────────────────────┐

│ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ │ │ Данное изделие использовалось ранее │ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ └─┘ └────────────────────────┘

Дата последнего ┌─┐ Общая наработка

использования │ │ Изделие однократного применения на момент НС

└─┘

┌─┐

│ │ Изделие использовалось самостоятельно

└─┘

┌─┐

│ │ Имплантируемое изделие

└─┘

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ │ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ ______________________________________________________ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘

Дата имплантации Текущее местоположение изделия Дата деимплантации

┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

│ ││ │.│ ││ │.│ ││ ││ ││ │ Причина обслуживания

└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ ______________________________________________________ ┌─┐

Дата последнего Организация, осуществляющая техническое обслуживание │ │ плановое ТО

обслуживания └─┘

Неисправности, выявленные при обслуживании: ┌─┐

│ │ неисправность

└─┘

┌─┐

______________________________________________________ │ │ иное (указать):

┌────────────────────────┐ ______________________________________________________ └─┘

│ │ ______________________________________________________ __________________________

└────────────────────────┘ ______________________________________________________ __________________________

N договора на обслуживание Доступность изделия для исследования

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ
┌───────────────────────┐

│ │ Извещение о неблагоприятном событии (инциденте)

└───────────────────────┘ (продолжение)

Номер извещения

о НС в АИС

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Организация

здравоохранения: __________________________ ___________________________

┌──────────────────┐ Наименование организации Индекс, адрес юридический

│ │ здравоохранения

└──────────────────┘ __________________________ ___________________________

Код ОКПО Наименование Фактический адрес

┌──────────────────┐ структурного расположения подразделения

│ │ подразделения

└──────────────────┘ _______________ ___________________ __________________

Код ОКФС Телефон, факс Электронная почта Адрес сайта
__________________________ ___________________________

ФИО Уполномоченного Должность Уполномоченного

по безопасности по безопасности

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Пострадавший: __________________________ ___________________________

ФИО пострадавшего Адрес/должность

пострадавшего

┌──────────────────┐ ______________________________________________________

│ │ Диагноз перед наступлением события

└──────────────────┘ ______________________________________________________

Ид. N пострадавшего Состояние перед наступлением события

┌─┐ ┌─┐

│ │ М / │ │ Ж ____ __________________________ ___________________________

└─┘ └─┘ Физические особенности Противопоказания

Пол, возраст пострадавшего

(полных лет)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Пользователь: __________________________ Вид пользователя:

ФИО пользователя ┌─┐

┌──────────────────┐ __________________________ │ │ медицинский специалист

│ │ Должность/адрес └─┘

└──────────────────┘ пользователя ┌─┐

Ид. N пользователя __________________________ │ │ сиделка

Контактные данные └─┘

пользователя ┌─┐

│ │ индивидуальный

└─┘ пользователь

┌─┐

│ │ технический персонал

└─┘

┌─┐

│ │ отсутствует

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать):

└─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Производитель: __________________________ ___________________________

Наименование производителя Индекс, адрес

____________________ _______________ ___________________ __________________

Страна производителя Телефон, факс Электронная почта Адрес сайта

Представитель в РФ: __________________________ ___________________________

Наименование организации- Индекс, адрес

представителя

┌──────────────────┐

│ │ _______________ ___________________ __________________

└──────────────────┘ Телефон, факс Электронная почта Адрес сайта

Код ОКПО __________________________ ___________________________

ФИО Уполномоченного Должность Уполномоченного

по безопасности по безопасности

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

┌──────────────────┐ Предпринимаемые действия: Кому адресованы меры:

│ │ ┌─┐ ┌─┐

└──────────────────┘ │ │ отзыв МИ │ │ медицинский специалист

N отчета └─┘ └─┘

по безопасности ┌─┐ ┌─┐

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │ восстановление │ │ индивидуальный

│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ пользователь

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┐ ┌─┐

Дата отчета │ │ замена │ │ сервисная организация

по безопасности └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌───────────────────┐ │ │ изменение в маркировке │ │ поставщик

│ │ └─┘ └─┘

└───────────────────┘ ┌─┐ ┌─┐

Количество │ │ изменение │ │ иное (указать):

аналогичных НС по той └─┘ в руководстве └─┘

же причине с такими ┌─┐

же изделиями │ │ уведомление Номера извещений

└─┘ в АИС Росздравнадзора,

┌─┐ на которые

│ │ исследование распространяются

└─┘ действия:

┌─┐ __________________________

│ │ наблюдение пациента __________________________

└─┘

┌─┐

│ │ модификация/настройка

└─┘

┌─┐

│ │ утилизация

└─┘

┌─┐

│ │ не требуется

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать):

└─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Заключение │ _______________________________________________________│

по безопасности │ _______________________________________________________│

│ _______________________________________________________│

Кем выдано ├─────────────────────────────────────────────────────────┤

заключение: │ _______________________________________________________│

────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘

Сообщивший о НС:

┌─┐

│ │ Уполномоченный __________________________ _____________________________

└─┘ произв. ФИО сообщившего о НС Должность сообщившего о НС

┌─┐

│ │ Уполномоченный

└─┘ ОЗ _________________ ___________________ ________________

┌─┐ Телефон, факс Электронная почта Личная подпись

│ │ Иное:

└─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1 2 3 4

Похожие:

	Министерство здравоохранения российской федерации федеральная служба... Российской Федерации, принимающих беженцев из Украины, по вопросам порядка прохождения процедуры допуска к медицинской и фармацевтической...		Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации... Управление Росздравнадзора по Смоленской области доводит до сведения следующую информацию
	Министерство здравоохранения российской федерации Российской Федерации от 19. 06. 2012 n 614) "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" государственная...		Российской Федерации Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения Доклад о лицензировании отдельных видов деятельности, показателях мониторинга эффективности лицензирования и методике его проведения...
	Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) доклад Состояние нормативно-правового регулирования государственного контроля (надзора) в сфере охраны здоровья граждан		Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (росздравнадзор) доклад Состояние нормативно-правового регулирования государственного контроля (надзора) в сфере охраны здоровья граждан
	Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения письмо Российской Федерации, принимающих беженцев из Украины, по вопросам порядка прохождения процедуры допуска к медицинской и фармацевтической...		Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения письмо Российской Федерации, принимающих беженцев из Украины, по вопросам порядка прохождения процедуры допуска к медицинской и фармацевтической...
	Герб России Министерство здравоохранения и социального развития Российской...		Министерство транспорта российской федерации федеральная служба по... Правительства Российской Федерации от 24. 01. 1998 №85 «О лицензировании деятельности в области гражданской авиации» и Положением...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru