Скачать 342.89 Kb.
|
Поименный список работников, подлежащих прохождению периодического медицинского осмотра (обследования)
*согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 года № 302н УТВЕРЖДЕНО приказом министерства здравоохранения Пермского края от 07.03.2012 №СЭД-34-01-06-91
НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) № Направляется в _____________________________________________________ (наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН) 1. Ф.И.О. ________________________________________________________________ 2. Дата рождения _________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 3. Структурное подразделение_______________________________________________ 4. Профессия (Должность), в которой освидетельствуется________________________ 5. Стаж работы в данной профессии (работе)___________________________________ 6. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ: _______________________________________________________________________ Уполномоченный представитель работодателя (должность, Ф.И.О.) УТВЕРЖДЕНО приказом министерства здравоохранения Пермского края от 07.03.2012 №СЭД-34-01-06-91
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________ «___»______________20___г. (дата оформления) 1. Ф.И.О. ______________________________________________________________________ 2. Пол: М Ж 3. Дата рождения: число______месяц_____________год_________________ 4. Паспорт: серия ____ номер ________дата выдачи________кем выдан__________________ _______________________________________________________________________________ 5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)______________________________ ______________________________________________________________телефон__________ 6. Страховой полис: серия__________,номер________________________________________, страховая компания________________________________________ 7. Наименование работодателя:____________________________________________________ 7.1.Форма собственности и вид экон. деятельности по ОКВЭД_________________________ 8. Наименование структурного подразделения (цех, участок):__________________________ 9. Профессия (должность) (в настоящее время):___________________________________________ 10. Наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (наименование, фактический адрес местонахождения):_______________________________________________________________ 11. Условия труда (в настоящее время):
12. Заключение врачей специалистов, принимавших участие в проведении предварительного или периодического медицинских осмотров (обследований):
13. Результаты лабораторных и инструментальных исследований
14. Заключение по результатам предварительного или периодического медосмотра: Медицинские противопоказания для работы_______(вредный производственный фактор, вид работы)___________________________________выявлены / не выявлены Заключение не дано Председатель врачебной комиссии______________________ (_________________) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. «____» ___________________20____ г. УТВЕРЖДЕНО приказом министерства здравоохранения Пермского края от 2012 №______ Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)
Председатель врачебной комиссии ____________________________ (__________) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. «_____»________________20_____г. УТВЕРЖДЕН приказом министерства здравоохранения Пермского края от 2012 №______
|
Ле на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение... | Ле на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также на работах, при выполнении которых обязательно проведение... | ||
Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников,... | Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых... | ||
Число работников организации (предприятия), цеха, работающих с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами,... | Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых... | ||
Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на... | Основные положения организации и проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых... | ||
Обязательные предварительные медицинские осмотры проводятся с целью определения соответствия состояния здоровья лица, поступающего... | Заключение предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования)1 |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |