Анкет а


Скачать 114.53 Kb.
НазваниеАнкет а
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы
О Б Р А З Е Ц З А П О Л Н Е Н И Я

Форма 4

А Н К Е Т А

(

Место

для фотографии (4 см * 6 см)
заполняется собственноручно)


  1. Фамилия Петрова_____________________________

Имя Ирина_______________________________

Отчество Максимовна_________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.

1 вариант - Изменила фамилию Ивановой, в 1988 г., г. Екатеринбург), в связи с замужеством.

2 вариант - Фамилию, имя и отчество не изменял (а).

3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).

12.09.1970г., село Макеевка, Березовский район, Свердловская область (данные из паспорта)

4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).

6505 № 134125, Верх-Исетским РУВД, города Екатеринбурга, 09.11.2006г. (данные из паспорта)

5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).

1 вариант - 63 № 155789, 22.04.2002г., ГУВД 356 (данные из паспорта)

2 вариант - Заграничный паспорт не имею.

6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись).

1 вариант - В браке с Петровым И.М., 12.05.1988г., г. Екатеринбург (данные со свидетельства о браке), разведена с 1988г., бывший муж Иванов Андрей Дмитриевич.

2 вариант - Не замужем (холост)

7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите).

1 вариант - Российское

2 вариант – в 2008г. с Таджикского на Российское, переезд на постоянное место жительства к родственникам


8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).

1 вариант - 2008г. МОУ СОШ №76 г. Екатеринбург

2 вариант - 2012г. УрГУ, г. Екатеринбург, очная, диплом №1236, название специальности из диплома

9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме).

1 вариант - Не оформлялся

2 вариант - Данные из организации, где оформлялся допуск

10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительство в другое государство (когда и в какое).

1вариант - О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал (а)

2 вариант – В 2009 г. ходатайствовал (а) о выезде (въезде) на постоянное место жительства в Израиль

11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью).

1 вариант - Турция – 2006г., 2008г. - турпоездка, Египет – 2005г., 2009г. – турпоездка, Германия – 2010г., 2011г - командировка

2 вариант – За границей не был.

12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).

1 вариант - Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были.

2 вариант – Если были, то запись из документов

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоит на воинском учете.

1 вариант – Невоеннообязанный (ая)

2 вариант - Призывник, состою на воинском учете в отделе ВК Свердловской обл. по Кировскому району г. Екатеринбурга (с документов в/у)

3вариант - Военнообязанный, сержант, в отделе ВК Свердловской обл. по Кировскому району г. Екатеринбурга (данные с военного билета)


14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.



Месяц и год

Должность с указанием наименования организации

Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)

поступление

увольнение

08.2007г.

По настоящее время

Студент УрФУ (группа ЕН-200522)

г.Екатеринбург, ул. Мира, 19

Трудовая деятельность из трудовой книжки






































































































































































































































_______________

*Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющих общих отца или мать) братья и сестра, дети*.


Степень родства

Фамилия, имя и отчество

Число, месяц, год и место рождения, гражданство

Место работы, должность

Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл**

муж

Петров Иван Максимович

12.05.1974г., деревня Пышминская, Пышминский район, Свердловская обл. (данные из паспорта), российское

УрФУ, Начальник отдела (данные из трудовой книжки)

г. Екатеринбург, пр-т Ленина, 17, кВ.22

отец










Если родственники проживали на территории одного субъекта РФ, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.


мать

В т.ч. девичья фамилия







брат










сестра

В т.ч. девичья фамилия







Дети





















































































































































































































































































































































_____________________________________________

*Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.

**Если родственники проживали на территории одного субъекта РФ, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:

близких родственников, постоянно проживающих за границей не имею___________________________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).

Период проживания

Адрес проживания и регистрации

Указываются все субъекты РФ и государства, где оформляемый проживал с 14-летнего возраста. Если проживали в одной области, то указывается последнее место жительства

























18.Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ данные из документов______________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен (а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен (а)
«______» _______________201___г. ________________

(подпись)
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.

М.П.

_______________ ___________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)

«_____» _______________ 20____ г.


М.П.

_______________ ___________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)

«_____» _______________ 20____ г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

Похожие:

Анкет а iconАнкет а

Анкет а iconПубличный доклад 2010
Разработка анкет, проведение анкетирования и анализ вновь принятого контингента студентов

Анкет а iconФормы анкет
Сведения о платежном поручении на периодический перевод денежных средств на счет или адрес, зарегистрированный в США

Анкет а iconФормы анкет
Сведения о платежном поручении на периодический перевод денежных средств на счет или адрес, зарегистрированный в США

Анкет а iconАнкет а кандидата на должность в системе ск россии
Адрес проживания п. Нижний Ингаш, Нижнеингашского района Красноярского края улица Лермонтова дом 50

Анкет а iconАнкет а кандидата на должность в системе ск россии
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине

Анкет а iconАнкет а
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

Анкет а iconАнкет а
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

Анкет а iconАнкет а
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

Анкет а iconАнкет а
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск