Приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30.04.2013 № 182н
Форма
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
Дата выдачи
| 28 августа 2014 г.
| №
| 22
| 1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
Московское региональное отделение ФСС России, филиал № 3
|
Регистрационный номер страхователя
| 7722002222
| /
|
|
Код подчиненности
| 11111
| ; ИНН/КПП
| 77081234446
| /
| 770801001
| Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
125007, г. Москва, ул. Коптева, д. 40
Телефон (
| 499
| )
| 144-79-61
| 2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество
| Иванова Елена Владимировна
| Паспортные данные:
серия
| 6699
| , номер
| 056172
| , кем и когда выдан
| ОВД Бабушкинского р-на г. Москвы 16.04.2003
| Адрес места жительства
почтовый индекс
| 125000
| государство
| Россия
| субъект Российской Федерации
|
Москва
| город
| Москва
| улица/переулок/проспект
| ул. Верхоянская
|
дом
| 10
| корпус
| 1
| квартира
| 10
| СНИЛС
| 333-452-456 11
|
| Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством1:
с
| 1 января
| 20
| 12
| г. по
| 31 декабря
| 20
| 12
| г.
| с
| 1 января
| 20
| 13
| г. по
| 31 декабря
| 20
| 13
| г.
|
| 1 января
| 20
| 14
|
| 28 августа
| 20
| 14
| г.
| …
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования»2, 3:
20
| 12
| год
| 200 000 (Двести тысяч) рублей 00 копеек
|
|
|
| (сумма цифрами и прописью)
|
20
| 13
| год
| 300 000 (Триста тысяч) рублей 00 копеек
|
|
|
| (сумма цифрами и прописью)
| 20
| 14
| год
| 80 000 (Восемьдесят тысяч) рублей 00 копеек
|
|
|
| (сумма цифрами и прописью)
| …4
20
| -
| год
| -
|
|
|
| (сумма цифрами и прописью)
| 4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» не начислялись:
20
| 12
| год всего
| 17 (семнадцать)
| , в том числе:
|
|
|
| (календарных дней)
|
|
с
| 15 марта
| по
| 31 марта
|
| 17
|
| Временная нетрудоспособность
|
|
|
|
|
| (календарных дней)
|
| (наименование периода)
| с
|
| по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (календарных дней)
|
| (наименование периода)
| …;
20
|
| год всего
| -
| , в том числе:
|
|
|
| (календарных дней)
|
|
с
| -
| по
| -
|
| -
|
| -
|
|
|
|
|
| (календарных дней)
|
| (наименование периода)
| с
| -
| по
| -
|
| -
|
| -
|
|
|
|
|
| (календарных дней)
|
| (наименование периода)
| …;
20
| …
| год всего
| -
| , в том числе:
|
|
|
| (календарных дней)
|
|
с
| -
| по
| -
|
| -
|
| -
|
|
|
|
|
| (календарных дней)
|
| (наименование периода)
| с
| -
| по
| -
|
| -
|
| -
|
|
|
|
|
| (календарных дней)
|
| (наименование периода)
| …;
…4
20
| …
| год всего
| -
|
|
|
| (календарных дней)
| Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Директор
|
|
|
| А.В. Львов
| (должность 5)
|
| (подпись)
|
| (Ф.И.О.)
|
Главный бухгалтер
|
|
|
| А.С. Глебова
|
|
| (подпись)
|
| (Ф.И.О.)
| Место печати страхователя
1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2011, № 49, ст. 7057).
2 За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № 19, ст. 2293; № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, 44; № 23, ст. 3257; № 27, ст. 3880; № 29, ст. 4291; № 30, ст. 4582; № 45, ст. 6335; № 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, № 10, ст. 1164; № 26, ст. 3447; № 50, ст. 6966; № 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
3 Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».
4 Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
5 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). |