Приложение № 4 к Приказу
от 11 июля 2014 г. № 220
Форма идентификации (самосертификации) в целях FATCA 1
для Клиентов – юридических лиц
Уважаемый Клиент,
АКБ «ИНТЕРКООПБАНК» (ОАО) (далее – Банк) обращается к Вам с просьбой заполнить все пункты по порядку, если только в комментариях к пунктам не указано иное.
1. Наименование организации:
|
|
Являетесь ли Вы юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством РФ, более 90 % акций (долей) уставного капитала которого прямо или косвенно контролируются РФ и (или) гражданами РФ, в том числе имеющими одновременно с гражданством РФ гражданство государства-члена Таможенного союза:
|
ДА
НЕТ
|
ЧАСТЬ 1: ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Укажите, имеет ли Ваша организация лицензию (или разрешение) на осуществление какого-либо из следующих видов деятельности:
депозитарная деятельность
деятельность специализированного депозитария
брокерская деятельность
управление ценными бумагами
управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными
пенсионными фондами
негосударственный пенсионный фонд
страхование жизни
Если вы отметили хотя бы один вид лицензий, заполнив до конца данную ЧАСТЬ 1, перейдите к ЧАСТИ 2 формы, в противном случае перейдите к ЧАСТИ 3 формы.
|
2. Является ли Ваша организация финансовым институтом2 для целей FATCA?
НЕТ
ДА:
Укажите вид финансового института:
Банковская организация (depositoryinstitution)
Депозитарная организация (custodialinstitution)
Инвестиционная компания (investmentcompany)
Холдинговая компания (Holdingcompany)
Казначейская компания (TreasuryCenter)
Страховая компания (Insuranceinstitution)
Если ответ на вопрос «НЕТ», перейдите к ЧАСТИ 3 данной формы.
Если ответ на вопрос «ДА», перейдите к ЧАСТИ 2 данной формы.
|
ЧАСТЬ 2: ФИНАНСОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
1. Укажите, есть ли у Вашей организации GlobalIntermediaryIdentificationNumber (GIIN) для целей FATCA:
ДА
Укажите номер GIIN: ____________________
Укажите статус Вашей организации для целей FATCA:
1. Участвующий ФИ3 (без МС4, Participating FFI not covered by IGA);
2. ФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М1 (ReportingModel 1 FFI);
3. ФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М2 (ReportingModel 2 FFI);
4. Регистрируемый условно участвующий ФИ (RegisteredDeemedCompliant FFI).
5. Спонсируемый финансовый институт (SponsoredInvestmentEntity).
Укажите наименование организации на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:
______________________________________________________________________________
Для cпонсируемых ФИ (SponsoredInvestmentEntity) укажите наименование организации-спонсора на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:
______________________________________________________________________________
Укажите данные ответственного сотрудника (ResponsibleOfficer) и контактных лиц (PointofContacts) по FATCA:
-
ФИО
|
Должность
|
Номера контактных телефонов и факсов
|
Адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
НЕТ, укажите причину:
1. Организация не участвует в FATCA
2. Организация является ФИ с ограниченным статусом (Limited FFI) до 1 января 2016 года
3. Организация является ФИ и освобождена от требований FATCA
4. Организация является ФИ и зарегистрирована, GIIN был запрошен и будет предоставлен в Банк в течение 90 дней
5. Организация является ФИ и ей предоставлена отсрочка в регистрации на основании МС М1, GIIN будет предоставлен Банку не позднее 31 декабря 2015 года
6. Организация является ФИ-резидентом США (US FI)
7. Организация является ФИ, оформленным собственником (Owner-documentedforeignfinancialinstitution)
8. Организация является сертифицированным условно участвующим ФИ, укажите вид:
-
|
Не регистрирующийся локальный банк (NonregisteringLocalBank)
|
|
ФИ с низкостоимостными счетами (FFIswithOnlyLow-valueAccounts)
|
|
Финансовый институт с низкостоимостными счетами (FFIwithonlyLow-valueAccounts)
|
|
Компания с ограниченным сроком существования, созданная в рамках долгового финансирования (LimitedLifeDebtInvestmentEntity)
|
|
ЧАСТЬ 3: ПРИЗНАКИ США
1. Является ли страной регистрации/ учреждения Вашей организации территория США?
|
ДА
НЕТ
|
Если ответ на вопрос 1 «Нет», перейдите к ЧАСТИ 4 формы.
Если ответ на вопрос 1 «Да», ответьте на вопрос 2 ниже:
|
2. Укажите, относится ли Ваша организация к категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США5?
|
ДА (укажите категорию):
_____________________________________________
НЕТ
Укажите EIN6 организации (при наличии)
__________________
Название организации на английском языке
______________________________________________
Перейдите к ЧАСТИ 5 формы
|
ЧАСТЬ 4. ПРОЧЕЕ
1. Укажите вид Вашей организации7.
Центральный банк, государственное учреждение, государственное ведомство и государственное агентство, международная организация и организация, которая на 100 % принадлежит указанным лицам. Перейдите к ЧАСТИ 5 формы.
Организация, акции которой обращаются на организованном рынке ценных бумаг (см. определение в Приложении к настоящей форме). Перейдите к ЧАСТИ 5 формы.
Прочее. Перейдите к вопросу 2 ниже:
2. Укажите, входит ли в состав контролирующих лиц (бенефициаров) Вашей организации, которым прямо или косвенно принадлежит более 10% доли в организации, одно из следующих лиц 8:
Физические лица, которые являются налоговыми резидентами США (см. определение в Приложении к настоящей форме);
Юридические лица, которые зарегистрированы/ учреждены на территории США и которые не относятся к категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США (Перечень приведен в Приложении к настоящей форме).
ДА. Перейдите к вопросу 3 ниже.
НЕТ. Перейдите к ЧАСТИ 5 формы.
3. Укажите, составляют ли указанные ниже доходы («пассивные доходы») более 50% (по отдельности или в совокупности) совокупного дохода Вашей организации за предшествующий год и составляют ли активы, приносящие такой доход, более 50% по отдельности или в совокупности от средневзвешенной величины активов Вашей организации (на конец квартала):
Доходы, полученные от пула страховых договоров, при условии, что полученные суммы зависят целиком или в части от доходности пула;
Рента и роялти (за исключением ренты и роялти, полученной в ходе активной операционной деятельности);
Аннуитеты;
Прибыль от продажи или обмена имущества, приносящего один из видов вышеуказанных доходов;
Прибыль от сделок с биржевыми товарами (включая фьючерсы, форварды и аналогичные сделки), за исключением сделок, которые являются хеджирующими, при условии, что сделки с такими товарами являются основной деятельностью Вашей организации;
Прибыль от операций с иностранной валютой (положительные или отрицательные курсовые разницы);
Контракты, стоимость которых привязана к базовому активу (номиналу), например, деривативы (валютный СВОП, процентный СВОП, опционы и др.);
Выкупная сумма по договору страхования или сумма займа, обеспеченная договором страхования;
Суммы, полученные страховой компанией за счет резервов на осуществление страховой деятельности и аннуитетов.
|
ДА, указанные виды доходов/ активов составляют более 50% (по отдельности или в совокупности).
Если Вы ответили «Да», перейдите к вопросу 4 ниже.
|
НЕТ, указанные виды доходов составляют менее 50% (по отдельности или в совокупности)
|
4. Предоставляет ли Ваша организация самостоятельно информацию о контролирующих лицах в Налоговую Службу США в качестве «Direct Reporting NFFE»:
ДА, укажите GIIN ________________________
|
НЕТ
Если Вы ответили «Нет», перейдите к вопросу 5 ниже.
|
5. Предоставьте следующую информацию о каждом контролирующем лице (бенефициаре) Вашей организации, которое определено в п. 2:
SSN/ITIN9/EIN№________________________________________________________________________
|
Название/Фамилия, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с документами,
удостоверяющими личность, выданными официальными органами США:
__________________________________________________________________________________________
|
Адрес места проживания/регистрации: ________________________________________________________
|
5а) Укажите, если у контролирующего лица помимо гражданства РФ есть гражданство какого-либо иностранного государства (кроме гражданства государства – члена Таможенного союза).
А) да, укажите название иностранного государства _________________________
Предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства
Б) нет
В) не применимо, контролирующее лицо не является гражданином РФ
|
ЧАСТЬ 5. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящем Опроснике, является достоверной.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений об организации в соответствии с применимым законодательством.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данного Опросника, обязуюсь предоставить обновленную информацию Банку не позднее 30 дней с момента изменения сведений.
Если Ваша организация имеет статус не участвующего в FATCA финансового института (NPFFI.Non-ParticipatingForeignFinancialInstitution), и/или в случае утвердительных ответов на вопрос 1 части 3 и/или вопрос 3 части 4:
Я подтверждаю, что организация полностью соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США10 к FATCA статусу, указанному в Части 2 данной формы.
Я подтверждаю, что Банк может руководствоваться данной формой для принятия решения о необходимости направления отчетности и удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
Я даю согласие Банку на предоставление Налоговой Службе США/лицу, исполняющему функции налогового агента в соответствии с законодательством FATCA, данных об организации, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности и для удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США.
Я подтверждаю, что получил согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) организации на предоставление Банка Налоговой Службе США данных, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности.
(Ф.И.О. единоличного исполнительного органа) (подпись)
Печать организации
Приложение
|
