Анкета для целей FATCA
(Foreign Account Tax Compliance Act) для клиентов – юридических лиц
Уважаемый Клиент, В данной Анкете необходимо заполнить все пункты по порядку, если только в комментариях к пунктам не указано иное.
Наименование организации (на русском и английском языках, если имеется):
|
| ИНН (КИО)/ITIN
|
| БИК/SWIFT
|
| Юридический адрес
|
| Почтовый адрес
|
| Телефон
Электронная почта
|
| Уполномоченное лицо: ФИО, должность, документ, удостоверяющий полномочия
|
|
ЧАСТЬ 1: ВИД ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Укажите, имеет ли Ваша организация лицензию (или разрешение) на осуществление какого-либо из следующих видов деятельности: банковские операции
деятельность специализированного депозитария
брокерская деятельность
дилерская деятельность
управление ценными бумагами
управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами
негосударственный пенсионный фонд
страховая деятельность
депозитарная деятельность Если вы отметили хотя бы один вид лицензий, заполните до конца данную ЧАСТЬ 1 и перейдите к ЧАСТИ 2 Анкеты, в ином случае перейдите к ЧАСТИ 3 Анкеты.
| 2. Является ли Ваша организация финансовым институтом для целей FATCA?
Внимательно ознакомьтесь с описанием организаций, которые относятся к категории финансового института для целей FATCA в Приложении к настоящей Анкете. НЕТ
ДА:
Укажите вид финансового института: Банковская организация (depository institution)
Депозитарная организация (custodial institution)
Инвестиционная компания (investment company)
Холдинговая компания (Holding company)
Казначейская компания (Treasury Center)
Страховая компания (Insurance institution) Если ответ на вопрос «НЕТ», перейдите к ЧАСТИ 3 данной Анкеты.
Если ответ на вопрос «ДА», перейдите к ЧАСТИ 2 данной Анкеты.
|
ЧАСТЬ 2: ФИНАНСОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ (Foreign Financial Institutions)
1. Укажите, есть ли у Вашей организации Global Intermediary Identification Number (GIIN) для целей FATCA: ДА
Укажите номер GIIN: Укажите статус организации для целей FATCA:
1. Участвующий финансовый институт1 без МС2 (Participating FFI not covered by IGA);
2. Финансовый институт, предоставляющий информацию в соответствии с МС М1 (Reporting Model 1 FFI);
3. Финансовый институт, предоставляющий информацию в соответствии с МС М2 (Reporting Model 2 FFI);
4. Регистрируемый условно участвующий финансовый институт (Registered deemed compliant FFI);
5. Спонсируемый финансовый институт (Sponsored Investment Entity).
Укажите наименование организации на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA:
Bank RESO Credit
__________________________________________________________________________________ Для cпонсируемых ФИ (Sponsored Investment Entity) укажите наименование организации-спонсора на английском языке, указанное в регистрационной форме по FATCA: ______________________________________________________________________________ Укажите данные ответственного сотрудника по FATCA (Responsible officer), и контактные лица (Point of Contacts):
-
ФИО
| Должность
| Номера контактных телефонов и факсов
| Адрес электронной почты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Нет, укажите причину:
6. Организация не участвует в FATCA (Non-Participating FFI);
7. Организация является ФИ с ограниченным статусом (Limited FFI) до 1 января 2016 года;
8. Организация является ФИ и освобождена от требований FATCA (Excepted FFI);
9. Организация является ФИ и зарегистрирована в IRS, GIIN был запрошен и будет предоставлен в течение 90 календарных дней (Participating FFI, not approved);
10. Организация является ФИ и ей предоставлена отсрочка в регистрации на основании МС М1, GIIN будет предоставлен не позднее 31 декабря 2014 года (Model 1 Reporting FFI, not approved);
11. Организация является ФИ-резидентом США (US FI);
12. Организация является ФИ, оформленным собственником (Owner-documented FFI)
13. Организация является сертифицированным условно участвующим ФИ (Certified deemed compliant FFI), укажите вид:
-
| Нерегистрирующийся локальный банк (Nonregistering Local Bank)
|
| Спонсируемая, принадлежащая узкому кругу лиц, инвестиционная компания (Sponsored, Closely Held Investment Vehicle)
|
| Финансовый институт с низкостоимостными счетами (FFI with only Low-value Accounts)
|
| Компания с ограниченным сроком существования, созданная в рамках долгового финансирования (Limited Life Debt Investment Entity)
|
|
ЧАСТЬ 3: ПРИЗНАКИ СВЯЗИ С США
1. Является ли страной регистрации/учреждения Вашей организации территория США?
|
| Если ответ на вопрос 1 «Нет», перейдите к ЧАСТИ 4 Анкеты.
Если ответ на вопрос 1 «Да», ответьте на вопрос 2 ниже:
| 2. Укажите, относится ли Ваша организация к категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США (Перечень приведен в Приложении к Анкете (Часть 3))?
| ДА (укажите категорию):
_____________________________________________ НЕТ
Укажите EIN организации (при наличии) __________________
Название организации на английском языке_________________
______________________________________________________
______________________________________________________ Перейдите к ЧАСТИ 5 Анкеты.
|
ЧАСТЬ 4. НЕФИНАНСОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ (Non-Financial Foreign Entities) 1. Укажите вид Вашей организации. Внимательно ознакомьтесь с описанием видов организаций в Приложении к Анкете (Часть 4).
Центральный банк, государственное учреждение, государственное ведомство и государственное агентство, международная организация и организация, которая на 100 % принадлежит указанным лицам. Перейдите к ЧАСТИ 5 Анкеты.
Организация, акции которой обращаются на организованном рынке ценных бумаг (см. определение в Приложении к Анкете). Перейдите к ЧАСТИ 5 Анкеты.
Иное. Перейдите к вопросу 2 ниже: 2. Укажите, входит ли в состав контролирующих лиц (бенефициаров) Вашей организации, которым прямо или косвенно принадлежит более 10% доли в организации, одно из следующих лиц (порядок определения доли косвенного владения смотри в Приложении к Анкете):
Физические лица, которые являются налоговыми резидентами США (см. определение в Приложении к Анкете);
Юридические лица, которые зарегистрированы/учреждены на территории США и которые не относятся к категории юридических лиц, исключенных из состава специально указанных налоговых резидентов США (Перечень приведен в Приложении к Анкете).
ДА. Перейдите к вопросу 3 Части 4 ниже.
НЕТ. Перейдите к ЧАСТИ 5 Анкеты. 3. Укажите, составляют ли указанные ниже доходы («пассивные доходы») более 50% (по отдельности или в совокупности) совокупного дохода Вашей организации за предшествующий год, и составляют ли активы, приносящие такой доход, более 50% по отдельности или в совокупности от средневзвешенной величины активов Вашей организации (на конец квартала):
Дивиденды;
Проценты;
Доходы, полученные от пула страховых договоров, при условии, что полученные суммы зависят целиком или в части от доходности пула;
Рента и роялти (за исключением ренты и роялти, полученной в ходе активной операционной деятельности);
Аннуитеты;
Прибыль от продажи или обмена имущества, приносящего один из видов вышеуказанных доходов;
Прибыль от сделок с биржевыми товарами (включая фьючерсы, форварды и аналогичные сделки), за исключением сделок, которые являются хеджирующими, при условии, что сделки с такими товарами являются основной деятельностью Вашей организации;
Прибыль от операций с иностранной валютой (положительные или отрицательные курсовые разницы);
Контракты, стоимость которых привязана к базовому активу (номиналу), например, деривативы (валютный СВОП, процентный СВОП, опционы и др.);
Выкупная сумма по договору страхования или сумма займа, обеспеченная договором страхования;
Суммы, полученные страховой компанией за счет резервов на осуществление страховой деятельности и аннуитетов.
ДА, указанные виды доходов/активов (по отдельности или в совокупности) составляют более 50% совокупного дохода организацииза предшествующий год (Passive NFFE). Если Вы ответили «Да», перейдите к вопросу 4 Части 4 ниже.
| НЕТ, указанные виды доходов (по отдельности или в совокупности) составляют менее 50% совокупного дохода организации за предшествующий год (Active NFFE).
|
4. Предоставляет ли Ваша организация самостоятельно информацию о контролирующих лицах в Службу внутренних доходов (IRS) США в качестве «Direct Reporting NFFE»:
ДА, укажите GIIN ________________________
| Нет
Если Вы ответили «Нет», перейдите к вопросу 5 Части 4 ниже.
|
5. Предоставьте следующую информацию о каждом контролирующем лице (бенефициаре) Вашей организации, которое определено в п. 2 Части 4 Анкеты:
SSN/ITIN/EIN№______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Название/Фамилия, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданными официальными органами США:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Адрес места проживания/регистрации: _________________________________________________________________
| 5(едоставленных ания ае моего отказа от предоставления в ООО "______________.1. Укажите, если у контролирующего лица помимо гражданства РФ есть гражданство какого-либо иностранного государства (кроме гражданства государства – члена Таможенного союза).
А) да, укажите название иностранного государства _________________________
Предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства
| Б) нет
| В) не применимо, контролирующее лицо не является гражданином РФ
|
| ЧАСТЬ 5. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И ПОДПИСЬ Я подтверждаю, что получено согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) организации на обработку передачу их персональных данных, указанных в настоящей Анкете, а также ставших известными ООО «МДК» в результате обработки дополнительных документов, в иностранный налоговый орган, в том числе в Службу внутренних доходов США (IRS), и (или) иностранным налоговым агентам, уполномоченным иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов. Я подтверждаю, что ООО «МДК» может руководствоваться данной формой для принятия решения о классификации организации в соответствии с FATCA и о необходимости направления отчетности и удержания налогов в соответствии с Главой 4 Налогового Кодекса США. Я подтверждаю, что информация, предоставленная в настоящей Анкете (или иным образом по запросу) является полной и достоверной, и в этой связи, понимаю и соглашаюсь нести всю ответственность и риски, вытекающие из предоставления неполной, неточной, недостоверной информации или недействительных документов. Настоящим обязуюсь уведомить ООО «МДК» о любых изменениях в информации, содержащейся в Анкете, в течение 30 календарных дней с момента возникновения таких изменений. Я подтверждаю, что уведомлен о праве ООО «МДК» принять решение об отказе от совершения операций по договору, предусматривающему оказание депозитарных услуг и /или расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание таких услуг, в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 28.06.2014 N 173-ФЗ "Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации". Дополнительно, если Ваша организация имеет статус не участвующего в FATCA финансового института (NPFFI. Non- |