Заявление-анкета


Скачать 160.89 Kb.
НазваниеЗаявление-анкета
ТипАнкета
filling-form.ru > Договоры > Анкета

Форма


Приложение 1

к Положению о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на компенсацию затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров, на 2014 год


ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

на предоставление субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства на компенсацию затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров, на 2014 год
В соответствии с «Положением о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на компенсацию затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров, на 2014 год» организация __________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

просит предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров.

Представляем следующую информацию:

1. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности на основании данных бухгалтерского учета __________________________________________________________________________________________________________

2. Сфера деятельности:

2.1. Основная __________________________________________________________________________________________

2.2. Дополнительная (вторая по значимости) ________________________________________________________

3. ИНН _________________________________________________________________________________________________

4. Местонахождение (включая индекс)_______________________________________________________________

4.1. по адресу регистрации____________________________________________________________________________

4.1. по фактическому адресу__________________________________________________________________________

5. Почтовый адрес (в случае, если отличается от фактического места нахождения)

_________________________________________________________________________________________________________

6. Контактный телефон, факс _________________________________________________________________________

7. Контактное лицо, должность ______________________________________________________________________

8. Адрес электронной почты _________________________________________________________________________

9. Веб-сайт ____________________________________________________________________________________________

10. Расчет размера субсидии:


№ п/п

Договор

Платежный документ, подтверждающий понесенные затраты

Дата накладной / акта приема

Размер понесенных затрат, тыс.руб.(без НДС для предприятий на ОСНО)

Расчет размера субсидии (не более 10000,0 тыс. рублей и не более 50 процентов понесенных затрат)

наименование

дата



наименование

дата








































































ИТОГО:








11. Информации о субъекте малого и среднего предпринимательства

№ строки

Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства

Информация

1

2

3



Относится к категории субъектов малого и среднего предпринимательства

□ малое предприятие

□ среднее предприятие



Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом

да □ нет □



Является участником соглашений о разделе продукции

да □ нет □



Осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса

да □ нет □



Является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации

да □ нет □



Осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых

да □ нет □



Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства

да □ нет □



Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории Свердловской области

да □ нет □



Для получателей государственной поддержки:

форма поддержки, размер поддержки, год оказания






субъектом малого и среднего предпринимательства выполнены условия оказания государственной поддержки

да □ нет □



субъект малого и среднего предпринимательства не допускал нарушения порядка и условий оказания поддержки, в том числе обеспечивал целевое использование средств поддержки, либо с момента указанных действий прошло более трех лет

да □ нет □



в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства было принято решение об оказании аналогичной поддержки, и сроки ее оказания не истекли

да □ нет □



Является получателем поддержки, предоставляемой: Министерство здравоохранения Российской Федерации: Министерство образования и науки Российской Федерации:

Министерство сельского хозяйства Российской Федерации: ОАО «МСП Банк»:

Иных:

указать______________


да □ нет □

да □ нет □

да □ нет□

да □ нет□

да □ нет□




Применяемая (в предшествующем году) система налогообложения:

□ общеустановленная;

□ упрощенная;

□ в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности;

□ для сельскохозяйственных товаропроизводителей






Имеется просроченная задолженность по налогам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации

да □ нет □


12. Информация по основным показателям финансово-хозяйственной деятельности:


№ п/п

Наименование показателя

Единица измерения

По состоянию на _______________

(по состоянию на первое число января (за предыдущий год))

1.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. рублей

 

2.

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. рублей

 

3.

Прибыль (убыток)

тыс. рублей




4.

География поставок (субъекты Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров)

единиц

 

5.

Номенклатура производимой продукции

единиц

 

6.

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

человек

 

7.

Среднемесячная начисленная зарплата работников (фонд заработной платы)

тыс. рублей

 

8.

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налогов на добавленную стоимость и акцизов)

тыс. рублей

 

9.

Инвестиции в основной капитал – всего

в том числе:

собственные средства

заемные (кредитные) средства

привлечено в рамках программ государственной поддержки

тыс. рублей

 




  1. Как вы узнали о данной субсидии:

□ Сайт Фонда

□ Другие субъекты малого и среднего предпринимательства (указать):__________________________

□ Муниципальный фонд (указать):___________________________________________________

□ Другое (указать): ________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Согласен (на) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

При принятии положительного решения о субсидировании обязуюсь в трехдневный срок представлять информацию по запросам Свердловского областного фонда поддержки предпринимательства, а также своевременно предоставлять всю необходимую информацию.

Субъект малого (среднего) предпринимательства несет предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Я уведомлен (а) о том, что неподписание мной договора о предоставлении субсидии после принятия конкурсной комиссией решения о предоставлении субсидии и о сумме субсидии, в течение 10 рабочих дней после поступления денежных средств на расчетный счет Фонда по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.



_____________________________

(должность руководителя юридического лица)


____________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица)

_________________

(подпись)

Главный бухгалтер

____________________________________

(Ф.И.О. главного бухгалтера)

_________________

(подпись)


Дата


М. П. (при наличии)







Форма

Приложение

к заявлению-анкете на предоставление субсидии по затратам субъектов малого и среднего предпринимательства на компенсацию расходов, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров, на 2014 год


Опись документов в составе заявки




(полное наименование организации-заявителя)




(наименование проекта модернизации)


№ п/п

Наименование документа

Условие предоставления

Количество страниц

1.

Заявление-анкета (Приложение 1)

во всех случаях




2.

Опись документов в составе заявки

во всех случаях




3.

Пояснительная записка (Приложение 2)

во всех случаях




4.

Копии документов, подтверждающих осуществленные расходы

во всех случаях




Иные документы, согласно п. 7.1 Положения





































Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Согласен (на) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

При принятии положительного решения о предоставлении субсидии обязуюсь
представлять отчетную информацию в Свердловский областной фонд поддержки предпринимательства.

Субъект малого предпринимательства несет предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Я уведомлен (а) о том, что неподписание мной договора о предоставлении субсидии после принятия конкурсной комиссией решения о предоставлении субсидии и о сумме субсидии, в течение 10 рабочих дней после поступления денежных средств на расчетный счет Фонда по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.





(наименование организации-заявителя)

Руководитель













(подпись)




(Ф.И.О. руководителя)




М. П.

«____» _______________ 20__ г.

Форма


Приложение 2

к Положению о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на компенсацию затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров, на 2014 год


ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

Технико-экономическое обоснование приобретения оборудования

в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров
Наименование проекта модернизации




вводите сведения только в отведенных для этого полях
Обоснование приобретения оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров


№ п/п

Вид затрат:

наименование оборудования, его марка и модель; транспортные услуги, монтажные услуги, прочее

Год выпуска

Страна-производитель

Затраты на приобретение,

тыс. рублей































ИТОГО:







Наименование показателя

Порядок расчета

Показатель

Уровень производительности труда на 1 сотрудника за 2013 год, тыс. рублей

Рассчитывается как отношение объема производства за 2013 год к среднесписочной численности сотрудников за 2013 год




Увеличение объемов производства предприятия в результате получения субсидии

Рассчитывается как отношение объема производства за год, следующий за годом получения субсидии к году получения субсидии.

Объем производства может исчисляться в натуральных или денежных показателях (в базовых ценах 2013 года или прогнозных ценах)




Уровень производительности труда на 1 сотрудника на конец 2016 года,

тыс. рублей

Рассчитывается как отношение годового объема производства в 2016 году к среднесписочной численности работников в 2016 году (плановый показатель)







  1. Бизнес

    1. Краткое описание истории бизнеса




    2. Производимый товар




    3. Наличие основных средств:

Машины/оборудование, используемые для бизнеса, в том числе приобретенные в рамках проекта (отметить знаком *) (добавьте строки при необходимости)

Наименование машин/оборудования

Кол-во, штук

Год выпуска

Собственность/ аренда

 

 

 

 

 

 

 

 

 Итого

 

 

 

Здания/помещения, используемые для бизнеса, в том числе приобретенные (построенные) в рамках проекта (отметить знаком *) (добавьте строки при необходимости)

Объект

Местонахождение

Назначение

Площадь, м2

Собственность/аренда

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    1. Численность сотрудников




    2. Среднемесячная заработная плата, тыс. рублей




    3. Оценка сильных и слабых сторон бизнеса относительно конкурентов







  1. Продукт

    1. Описание товара (краткое описание того, что делает продукцию уникальной и тех отличительных особенностей, которые позволяют ей конкурировать (ставят ее вне конкуренции) в отношении ценообразования и (или) качества и (или) условий поставки и другое).




    2. Портрет клиента (описание области применения), кто и почему покупает и будет покупать продукцию (на основе каких факторов клиенты принимают решение о покупке; какой уровень их дохода или к какой группе они относятся; какой тип продвижения товара на рынок будет стимулировать их покупки)




    3. Информация о востребованности практических результатов производства







  1. Продажи

    1. Описание ниши на рынке (территория, сегмент рынка, позиционирование, необходимое качество и количество продукции)




    2. Каналы продаж (пути реализации продукции) (каковы каналы распределения продукции по рыночным сегментам, как распространяется информация о продукции)




    3. Цена за единицу продукции (рублей) (каков уровень цен; каков уровень цен в сравнении с конкурентами; существует ли какая-либо система скидок; специальные условия оплаты)




    4. Конкуренты, наиболее распространенные продукты-аналоги (добавьте строки при необходимости)

      Название продукта-аналога

      Компания-производитель

      Месторасположение










    5. Преимущества вашего продукта перед аналогами (добавьте строки при необходимости)

      Название продукта-аналога

      Компания-производитель

      Преимущества










    6. Сезонность спроса







  1. План реализации

4.1. Краткое описание общей стратегии реализации




4.2. Временной график реализации с указанием начала и продолжительности основных стадий, а также промежуточных этапов (фаз) (добавьте строки при необходимости)

Этап

Начало

Окончание

Результат этапа








































  1. Финансы

    1. Общая стоимость




    2. Сумма вложенных средств




    3. В том числе собственные средства (в рублях и процентах к общей стоимости)




    4. Сумма требуемых дополнительных инвестиций (при необходимости)




    5. Существующие источники финансирования проекта, в том числе кредит, заем и прочие (добавьте строки при необходимости)

      Источник финансирования

      Объем финансирования

      Условия финансирования










    6. Результаты и планы реализации проекта (в том числе целевые показатели*)

Наименование показателя

2013 год

2014 год (план)

2015 год (план)

2016 год (план)

2017 год (план)

1

2

3

4

5

6

Выручка, тыс. рублей *

 

 










Чистая прибыль, тыс. рублей

 

 










Налоги (и взносы), уплаченные в бюджеты всех уровней (без НДС и акцизов), тыс. рублей

 

 










Среднемесячная начисленная зарплата работников (годовой фонд заработной платы / 12), тыс. рублей

 

 










Среднесписочная численность сотрудников на предприятии *
















Количество модернизированных рабочих мест
















Размер выработки на 1 работающего, тыс. рублей
















* - целевые показатели

    1. Информация о сроке окупаемости вложений (месяцев)






Руководитель организации – субъекта

малого и среднего предпринимательства ____________________ _______________

(подпись руководителя) (Ф.И.О.)

«______»____________________20___г.

М. П.

Похожие:

Заявление-анкета iconАнкета-заявление
...

Заявление-анкета iconАнкета-заявление на получение кредитного продукта (Анкета-заявление)/Заявление...
Заемщиков) условия предоставления акб «Спурт» (оао) кредитов физическим лицам. Общие условия размещаются Банком в местах оказания...

Заявление-анкета iconЗаявление-анкета о предоставлении работодателю государственной услуги...
Ответы на содержащиеся в заявлении-анкете вопросы должны быть конкретными и исчерпывающими. Заявление-анкета заверяется подписью...

Заявление-анкета iconАнкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты...
Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление)

Заявление-анкета iconАнкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты...
Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление)

Заявление-анкета iconАнкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты...
Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление)

Заявление-анкета iconАнкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты...
Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты втб 24 (пао) (далее – Анкета-Заявление)

Заявление-анкета iconДля граждан с 18 летнего возраста
Заполненное заявление-анкета – 2 экз. Анкета распечатывается на 2-х сторонах одного листа

Заявление-анкета iconЗаявление анкета
Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво

Заявление-анкета iconАнкета-заявление заявление на открытие Картсчета и выпуск банковской...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск