Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________ "__"_________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в _____ час.__ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин. Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного
случая, образованной приказом ___________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического
_________________________________ от "_____"_______________200_ г. N ___,
лица либо наименование организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/,
производившего опрос)
в помещении ____________________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного
лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2) дата рождения ________________________________________________________
3) место рождения _______________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации _________________________________
телефон _________________________________________________________________
5) гражданство __________________________________________________________
6) образование __________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи _____________________________________
8) место работы или учебы _______________________________________________
9) профессия, должность _________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________
___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________
(процессуальное положение, фамилии,
_________________________________________________________________________
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
_________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___
_________________________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. с
_______________________________________________, могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
_________________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
_________________________________________________________________________
вопросы и ответы на них)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц _____________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________________
заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
____________________________________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
____________________________________________________________________ С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
Протокол
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"__"________200_ г.
с ___________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
_____________________________ "__"_________ 200_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в ____ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая
на производстве, образованной приказом __________________________________
(фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________ от "__"_______ 200_ г. N ____,
физического лица либо наименование организации)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,
_________________________________________________________________________
производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________
(наименование
_________________________________________________________________________
организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы
_________________________________________________________________________
работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии _________________________________________
(процессуальное положение, фамилии,
_________________________________________________________________________
инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
_________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра _________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
_________________________________________________________________________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений);
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______
_________________________________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
_________________________________________________________________________
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного
_________________________________________________________________________
средства и другого оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена
травма___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
_________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
_________________________________________________________________________
/занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший ________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
_________________________________________________________________________
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным
_________________________________________________________________________
требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________
7) состояние освещенности и температуры _________________________________
_________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) ______________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась ______________________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты _____________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
лиц _____________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления ____________________________ Содержание заявлений: ____________
(поступили, не поступили)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
___________________________________________
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре места происшествия) С настоящим протоколом ознакомлены______________________________________;
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ___________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/
комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________
(дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:
_________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и
_________________________________________________________________________
инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)
_________________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N ______, утвержденным "__"_________ 200_ г. _______________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае
на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена
инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
_________________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа
________________________________________________________________________;
судебно-медицинской экспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.
Освобожден от работы с "__"_____________200_ г. по "__"__________ 200_ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного
случая на производстве _____________________________________________руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на
производстве _______________________________________________________руб.;
(сумма строк 4-7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда _______________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о
назначении указанных сумм, размер сумм);
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на
их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;
(дата и номер приказа
________________________________________________________________________;
(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)
уголовного дела по факту несчастного случая на производстве______________
(дата,
_________________________________________________________________________
номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
_________________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин
_________________________________________________________________________
несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,
_________________________________________________________________________
предписании государственного инспектора труда и других документах,
_________________________________________________________________________
принятых по результатам расследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Работодатель (его представитель) ________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер _______________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|