Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда»


НазваниеПояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда»
страница8/24
ТипПояснительная записка
filling-form.ru > Договоры > Пояснительная записка
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   24

Протокол

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)


_____________________________ "__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в _____ час.__ мин.

Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного

случая, образованной приказом ___________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического

_________________________________ от "_____"_______________200_ г. N ___,

лица либо наименование организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/,

производившего опрос)

в помещении ____________________________________________ произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного

лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2) дата рождения ________________________________________________________

3) место рождения _______________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации _________________________________

телефон _________________________________________________________________

5) гражданство __________________________________________________________

6) образование __________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи _____________________________________

8) место работы или учебы _______________________________________________

9) профессия, должность _________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________

___________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________________

(процессуальное положение, фамилии,

_________________________________________________________________________

инициалы лиц, участвовавших в опросе:

_________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

_________________________________________________________________________

лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств ___

_________________________________________________________________________

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего "___"_____________ 200_ г. с

_______________________________________________, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

_________________________________________________________________________

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

_________________________________________________________________________

вопросы и ответы на них)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе

лиц _____________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

заявления __________________________ Содержание заявлений: ______________

(поступили, не поступили)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

____________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

____________________________________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)

Протокол

осмотра места несчастного случая, происшедшего

"__"________200_ г.

с ___________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

_____________________________ "__"_________ 200_ г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая

на производстве, образованной приказом __________________________________

(фамилия, инициалы работодателя -

__________________________________________ от "__"_______ 200_ г. N ____,

физического лица либо наименование организации)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,

_________________________________________________________________________

производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ______________

(наименование

_________________________________________________________________________

организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы

_________________________________________________________________________

работодателя - физического лица; дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии _________________________________________

(процессуальное положение, фамилии,

_________________________________________________________________________

инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

_________________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

_________________________________________________________________________

лицо пострадавшего, адвокат и др.)

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент

осмотра _________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

_________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений);

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного

средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _______

_________________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

_________________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного

_________________________________________________________________________

средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена

травма___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности

_________________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

_________________________________________________________________________

/занулений/, изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший ________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

_________________________________________________________________________

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным

_________________________________________________________________________

требованиям)

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _____________

7) состояние освещенности и температуры _________________________________

_________________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8) ______________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась ______________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _____________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре

лиц _____________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления ____________________________ Содержание заявлений: ____________

(поступили, не поступили)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

___________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены______________________________________;

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух _________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен ______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/

комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

Сообщение

о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший __________________________

(дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)_________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

_________________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и

_________________________________________________________________________

инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

_________________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N ______, утвержденным "__"_________ 200_ г. _______________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае

на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена

инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

_________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа

________________________________________________________________________;

судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ___ дней.

Освобожден от работы с "__"_____________200_ г. по "__"__________ 200_ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода

пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве ________________________________ руб.;

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного

случая на производстве _____________________________________________руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) ______________________________________ руб.;

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на

производстве _______________________________________________________руб.;

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в

возмещение вреда _______________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о

назначении указанных сумм, размер сумм);

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на

их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________________;

(дата и номер приказа

________________________________________________________________________;

(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)

уголовного дела по факту несчастного случая на производстве______________

(дата,

_________________________________________________________________________

номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

_________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин

_________________________________________________________________________

несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае,

_________________________________________________________________________

предписании государственного инспектора труда и других документах,

_________________________________________________________________________

принятых по результатам расследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Работодатель (его представитель) ________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   24

Похожие:

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconПрактикум по дисциплине «Охрана труда» Разработала: преподаватель
Настоящее учебное пособие написано с целью оказания помощи студентам в приобретении практических навыков и умений при изучении дисциплины...

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconПрактическая работа №3 Ведение документации по охране труда 77 Практическая...
Рабочая тетрадь по выполнению практических и лабораторных работ по специальности 140101 Тепловые электрические станции

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconМетодические указания к выполнению практических занятий по дисциплине...
Целью практических занятий является подтверждение и проверка теоретических положений, формирование практических умений

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconМетодические указания к выполнению практических работ оп 18. Адаптация...
Практикум по выполнению практических работ, предназначен для формирования у студентов профессиональных умений и навыков: применять...

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconМетодические указания к выполнению практических работ Адаптация на...
Практикум по выполнению практических работ, предназначен для формирования у студентов профессиональных умений и навыков: применять...

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconI. Пояснительная записка: Законодательная база для разработки образовательной программы (ОП)
Данная образовательная программа (далее оп) является руководством для деятельности всех служб учреждения в период с сентября 2013г...

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconПояснительная записка 4 Общие требования к практическим работам 6
Перечень практических работ для студентов специальностей социально-экономического и технического профилей

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconПрактикум Министерство образования и науки Российской Федерации Владивостокский...
Практикум по дисциплине «Маркетинг» предназначен для проведения практических занятий и организации самостоятельной работы студенты...

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconПрактикум Министерство образования и науки Российской Федерации Владивостокский...
Практикум по дисциплине «Основы маркетинга в сервисе» предназначен для проведения практических занятий и организации самостоятельной...

Пояснительная записка Практикум является руководством для проведения практических работ по дисциплинам «Охрана труда» iconУчебное пособие для проведения практических занятий «Охрана окружающей среды»

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск