Условия выпуска и обслуживания банковских карт

Приложение № 4 к Условиям выпуска и обслуживания банковских карт
CARDHOLDER DISPUTE FORM

Диспутная форма клиента

заполняется на английском языке
Cardholder’s name: __________________________________________________________________________

Ф.И. держателя карты

Card account number __________________________________________________________________________

Номер карты

Merchant: __________________________________________________________________________

Предприятие, выставившее счет

Transaction date: __________________________________________________________________________

Дата транзакции – дата списания с СКС

Dispute amount in original transaction currency: ____________________________________________________

Оспариваемая сумма в валюте транзакции

Пожалуйста, отметьте пункты, соответствующие Вашей ситуации

_____I don’t recognize the above transaction, additional information is needed to identify the transaction.

Я не узнаю вышеуказанную транзакцию, необходима дополнительная информация.
_____ I neither authorized nor participated in the above transaction.

Я не участвовал и не санкционировал вышеуказанную транзакцию.

_____ I confirm that the card was in my possession all the time.

Я утверждаю, что карточка все время была у меня.

_____ I (the authorized person) have not received purchased service because the Merchant was unwilling/ unable to provide one. I have contacted/ attempted to contact the Merchant without success. I enclose a proof document.

Я/ доверенное лицо (нужное подчеркнуть) не получил оплаченного сервиса, т.к. предприятие не желало/ не могло (нужное подчеркнуть) его обеспечить. Я связывался/ пытался связаться (нужное подчеркнуть) с предприятием, но урегулировать вопрос не удалось. Я прикладываю подтверждающий документ.

_____ I have paid the transaction by alternate means, not by the card. I enclose my proof of payment.

Я оплатил данную транзакцию другими средствами, не данной карточкой. Я прикладываю документ об оплате.

_____ I have found the error in the transaction amount calculation. I enclose approving documents.

Я обнаружил ошибку в расчете суммы транзакции. Я прикладываю подтверждающие документы.

_____ The amount of the transaction has been altered from ____________________ to ___________________. I enclose a copy of my receipt as a proof.

Сумма транзакции была изменена с __ на __. Я прикладываю копию моего экземпляра чека как доказательство.

_____ The enclosed credit voucher has not been credited to my card account.

Мой счет не был кредитован по приложенному чеку на возврат средств.

_____ I have been charged: ______ twice; ______ times for the same transaction.

Одна и та же транзакция была списана с моего счета: __ дважды; __ раз (нужное указать).

_____ I have cancelled my continuous authority with the Merchant but my account is still being charged. I enclose a copy of my letter to the Merchant and confirm that the authority was cancelled of __________________ (date).

Я отменил полномочия данного предприятия на списание транзакций за периодически предоставляемые услуги, однако, они до сих пор списываются с моего счета. Я прикладываю копию моего письма предприятию и подтверждаю, что полномочия были отменены __ (указать дату).

_____ I did take part in the transaction for ________________ at the Merchant but I did not take part in the other transactions charged by this Merchant. I confirm that the card was in my possession at the time they were made.

Я принимал участие в транзакции на сумму __ в данном предприятии, но я не принимал участия в других транзакциях, выставленных этим предприятием. Я утверждаю, что карточка была у меня во время совершения оспариваемых транзакций.

_____ I (the authorized person) have not received ordered merchandise through 30 calendar days have elapsed from the transaction date. I enclose a proof document of the order.

Я (уполномоченное лицо) не получил заказанных товаров, хотя 30 календарных дней с даты транзакции истекли. Я прикладываю подтверждающий заказ документ.

_____ I have participated in the ATM transaction but: _______ have not received requested cash; _______ received only part of requested cash for amount _________________________.

Я участвовал в данной транзакции по получению наличных средств через банкомат, но: __ не получил затребованных наличных средств; __ получил только часть затребованных наличных средств на сумму __ (нужное указать).

_____ I have cancelled my Guaranteed Reservation/ Advance Lodging Deposit for hotel/ rent a car on ____________ (date) at ___________ (time). Cancellation Code is _____________________.

Я отменил бронирование/предварительную оплату гостиницы/ автомобиля (нужное подчеркнуть) в __ (дата и время). Код отказа __ (указать).

Date: _______________________ Signature ________________________

Дата Подпись

Очень важно, чтобы Вы приложили все имеющиеся у Вас подтверждающие заявление документы. Если Вы располагаете дополнительной информацией, пожалуйста, изложите ее на обратной стороне этой формы.
Пожалуйста, укажите свой контактный телефон: ____________________________________