Предъявляются оригиналы следующих документов


НазваниеПредъявляются оригиналы следующих документов
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы
______________________________________

(наименование медицинской организации)

адрес: _______________________________
от ___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

адрес: ______________________________,

телефон: ___________, факс: _________,

адрес электронной почты: _____________
Заявление

о выборе медицинской организации
Я, _______________________________________________, ____ года рождения, (Ф.И.О. Заявителя) место рождения __________________________, гражданство: ____________________ документ, удостоверяющий личность: _______________________________________, зарегистрирован по адресу: _______________________________________________, фактически проживаю по адресу: ___________________________________________, № полиса обязательного медицинского страхования: _________________________, выдан: _____________________________________, в соответствии с п. 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н, заявляю о выборе следующей медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: __________________________________________________________________________.(наименование и фактический адрес медицинской организации)
Приложения:

1. Паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение

личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления

паспорта.

2. Полис обязательного медицинского страхования.

"___"__________ ____ г.
_______________________

(подпись)

Согласно п. 5 Порядка при подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

полис обязательного медицинского страхования;

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 "О беженцах":

удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;

полис обязательного медицинского страхования;

8) для представителя гражданина, в том числе законного:

документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

9) в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

Похожие:

Предъявляются оригиналы следующих документов iconСмена собственника объекта
Для заключения договора Вам необходимо предоставить в ООО «мэк» копии следующих документов (при себе необходимо иметь оригиналы предоставляемых...

Предъявляются оригиналы следующих документов iconСмена собственника объекта
Для заключения договора Вам необходимо предоставить в ООО «мэк» копии следующих документов (при себе необходимо иметь оригиналы предоставляемых...

Предъявляются оригиналы следующих документов iconСмена собственника объекта
Для включения объекта в договор Вам необходимо предоставить в ООО «мэк» копии следующих документов (при себе необходимо иметь оригиналы...

Предъявляются оригиналы следующих документов iconСмена собственника объекта
Для включения объекта в договор Вам необходимо предоставить в ООО «мэк» копии следующих документов (при себе необходимо иметь оригиналы...

Предъявляются оригиналы следующих документов iconПеречень документов
В банк предоставляются оригиналы документов, либо копии, заверенные в установленном порядке

Предъявляются оригиналы следующих документов iconПеречень документов, необходимых для выдачи заключения на продление...
Документы предъявляются в оригинале для обозрения, к заявлению прилагаются ксерокопии всех документов

Предъявляются оригиналы следующих документов iconДля приёмной комиссии Бурятской гсха
При этом необходимо учесть, что рекомендованные к зачислению в указанные сроки представляют оригиналы документов. Лица, не представившие...

Предъявляются оригиналы следующих документов iconПеречень документов, необходимых для открытия счета юридическому лицу в ОАО "Томскпромстройбанк"
В банк предоставляются оригиналы всех документов вместе с копиями для заверения банком или копии, заверенные нотариально

Предъявляются оригиналы следующих документов iconОбъявление (информация) о приеме документов для участия в конкурсе
К претендентам на замещение вакантной должности заместителя начальника отдела №30 Управления предъявляются следующие требования

Предъявляются оригиналы следующих документов iconПеречень документов при подаче заявления
При личной подаче заявления о приеме поступающие на выделенные места представляют оригиналы нижеперечисленных документов на обозрение...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
filling-form.ru

Поиск