2.2. Квалификационная анкета:
КВАЛИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА
1. Информация об организации общественного питания
1.1. Полное наименование организации общественного питания
_______________________________________________________________________________________
1.2. Сокращенное наименование организации общественного питания
_______________________________________________________________________________________
1.3. Адрес местонахождения организации общественного питания: _____________________________
Фактический адрес организации общественного питания:
_______________________________________________________________________________________
Фактический адрес базового предприятия:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
1.4. Телефон, факс, адрес электронной почты: _______________________________________________
1.5. Сведения о государственной регистрации: _______________________________________________
(приложить заверенную копию свидетельства)
1.6. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________________________
(приложить заверенную копию свидетельства)
1.7. Банковские реквизиты:
р/с N ___________________ в ___________________ отд. банка
БИК ____________________________________________
к/с ______________________________________________
ИНН ____________________________________________
ОКПО ___________________________________________
ОКВЭД (ОКОНХ) _________________________________
1.8. Основной вид деятельности: __________________________________________________________
(приложить заверенные копии учредительных документов, копию выписки из Единого государственного реестра юридических/физических лиц)
1.9. Руководитель _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, телефон)
2. Продолжительность деятельности организации общественного питания с учетом правопреемственности: ____ лет, в том числе продолжительность работы по оказанию услуг питания организованным коллективам _____ лет, гражданам льготных категорий ____ лет.
N п/п
|
Наименование организации
|
Годы деятельности
|
Руководитель
|
Правопреемник
|
Виды услуг питания, предоставляемых организованным коллективам (в т.ч. питание с компенсацией стоимости)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
3. Финансовое положение организации общественного питания
3.1. Дебиторская задолженность на конец отчетного периода ______________________________ руб.
(цифрами и прописью)
3.2. Кредиторская задолженность на конец отчетного периода _____________________________ руб.
(цифрами и прописью)
(приложить заверенные копии форм N 1, 2 Бухгалтерского баланса)
4. Сведения о кадровом составе
4.1. Среднесписочная численность работников ______ чел.,
4.2. Квалификационный состав работников
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Занимаемая должность
|
Сведения об образовании
|
Стаж работы по специальности (лет)
|
Специальность
|
Квалификация
|
Подтверждающий документ (рег. N, дата)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Наличие и характеристика материально-технической базы организации общественного питания, включая сведения об обеспеченности специализированным транспортом:
(сведения отражаются в произвольной форме)
6. Декларация о заключенных и выполненных по профилю конкурсного отбора государственных контрактах (договорах) в соответствии с приложением 1 к квалификационной анкете.
7. Репутация организации общественного питания:
7.1. Декларация об отсутствии у организации общественного питания фактов расторжения по инициативе государственного заказчика (заказчика) государственных контрактов (договоров) на организацию общественного питания (поставку услуг питания) в соответствии с приложением 2 к квалификационной анкете.
7.2. Декларация об отсутствии у организации общественного питания фактов совершения грубых нарушений требований действующего законодательства в сфере общественного питания в соответствии с приложением 3 к квалификационной анкете.
8. Декларация о выполнении Программы (программ) по развитию социального питания с учетом обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов, по вкладу в развитие материально-технического оснащения пищеблоков учреждений Санкт-Петербурга, использованию прогрессивных форм и методов обслуживания граждан в учреждении (учреждениях) Санкт-Петербурга, в рамках исполнения договора (договоров) об организации социального питания в учреждении (учреждениях) Санкт-Петербурга в соответствии с приложением 4 к квалификационной анкете.
9. Наличие сертификата соответствия на оказание услуги питания (в случае проведения добровольной сертификации)
(приложить копию)
10. Дополнительно прилагается любая информация по усмотрению руководителя организации общественного питания:
10.1. __________________________________________________________________________________
(наименование информации)
10.2. __________________________________________________________________________________
(наименование информации)
Приложения: 1. ____________________________________
2. ____________________________________
...
Пример оформления данного пункта квалификационной анкеты:
"10. Наличие дополнительной информации:
10.1. Информация N 1, подтверждающая максимальный общий экономический показатель "Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными силами" за последние три календарных года.
10.2. Информация N 2, подтверждающая...
Приложения:
1. Заверенные копии форм N П-1 (ОКВЭД) "Сведения о производстве и отгрузке товаров и услуг по видам экономической деятельности";
2) Форма N П-1 «Сведения о производстве и отгрузке товаров и услуг» за 20__-20__ гг. (указывается период, составляющий в совокупности два календарных отчетных года, предшествующих году проведения конкурсного отбора, и промежуточный отчетный период года проведения конкурсного отбора);
3) ...»
Образец оформления информации N 1
ИНФОРМАЦИЯ N 1, ПОДТВЕРЖДАЮЩАЯ
МАКСИМАЛЬНЫЙ ОБЩИЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ
«ОТГРУЖЕНО ТОВАРОВ СОБСТВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА, ВЫПОЛНЕНО
РАБОТ И УСЛУГ СОБСТВЕННЫМИ СИЛАМИ» ЗА ПОСЛЕДНИЕ
ТРИ КАЛЕНДАРНЫХ ГОДА
(по данным утвержденных Госкомстатом России/Федеральной службой государственной статистики форм отчетности предприятий/организаций: форма N П-1 (ОКВЭД) «Сведения о производстве и отгрузке товаров и услуг по видам экономической деятельности» и форма N П-1 «Сведения о производстве и отгрузке товаров и услуг» для претендентов, имевших коды по ОКОНХ 71311, 71312, 71320 и имеющих код 55.51 по ОК 029-2001)
Общий экономический показатель «Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными силами» за последние три календарных года по данным федерального государственного статистического наблюдения: форма N П-1 (ОКВЭД) «Сведения о производстве и отгрузке товаров и услуг по видам экономической деятельности» и форма N П-1 «Сведения о производстве и отгрузке товаров и услуг» составляет
__________________________________________________________________________________ руб.,
(цифрами и прописью)
в том числе ____________________________________________________________________________.
(указать данные с разбивкой по годам и по кодам ОКВЭД по состоянию на последнюю отчетную дату)
Примечание: копии прилагаемых документов заверяются руководителем организации общественного питания.
Подпись руководителя
Подпись главного бухгалтера
М.П.
Приложение 1
к квалификационной анкете
ДЕКЛАРАЦИЯ _________________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации общественного питания)
о заключенных и выполненных по профилю конкурса государственных контрактах (договорах) за период с 01.01.2000 по 01.01.2015
N п/п
|
Наименование госконтракта (договора)
|
Дата заключения, N госконтракта (договора) Примечание. Для госконтракта - указать его N в Реестре государственных закупок Санкт-Петербурга
|
Срок действия госконтракта (договора)
|
Наименование госзаказчика (заказчика)
|
Юридический и фактический адрес госзаказчика (заказчика), контактный телефон
|
Объем поставки услуг питания согласно госконтракту (договору) в денежном выражении (руб.)
|
Реквизиты акта (актов) выполненных работ (услуг)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
За представленные сведения несу персональную ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Руководитель (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 2
к квалификационной анкете
ДЕКЛАРАЦИЯ
об отсутствии у _______________________________________________________________________
(полное наименование организации общественного питания)
фактов расторжения по инициативе государственного заказчика (заказчика) государственных контрактов (договоров) об организации питания за период с 01.01.2000 по 01.06.2015
Я, __________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя организации претендента)
действующий на основании _________________, настоящей декларацией подтверждаю отсутствие фактов расторжения по инициативе государственных заказчиков (заказчиков) государственных контрактов (договоров) на поставку услуг питания (организацию питания) за вышеуказанный период.
За представленные сведения несу персональную ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
Руководитель (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 3
к квалификационной анкете
ДЕКЛАРАЦИЯ
об отсутствии у _______________________________________________________________________
(полное наименование организации общественного питания)
фактов совершения грубых нарушений государственных контрактов (договоров) об организации питания за период с 01.01.2000 по 01.06.2015
Я, __________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя организации претендента)
действующий на основании ______________________, настоящей декларацией подтверждаю отсутствие зафиксированных органами госконтроля (надзора) фактов совершения грубых нарушений государственных контрактов (договоров) на организацию питания (поставку услуг питания) за вышеуказанный период и фактов, причинивших вред жизни и/или здоровью обслуживаемого контингента и повлекших применение мер административного/уголовного характера за вышеуказанный период.
За представленные сведения несу персональную ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
Руководитель (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение 4
к квалификационной анкете
ДЕКЛАРАЦИЯ
о выполнении ________________________________________________________________________
(полное наименование организации общественного питания)
Программы (программ) по развитию социального питания с учетом обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов, по вкладу в развитие материально-технического оснащения пищеблоков учреждений Санкт-Петербурга, использованию прогрессивных форм и методов обслуживания граждан в учреждении (учреждениях) Санкт-Петербурга (далее - Программа), в рамках исполнения договора (договоров) об организации социального питания в учреждении Санкт-Петербурга за период с __________ по __________ г.
N п/п
|
Наименование учреждения Санкт-Петербурга
|
Реквизиты договора, срок исполнения
|
Реквизиты акта сдачи/приемки выполненных работ о выполнении Программы
|
Вложенные собственные средства при выполнении Программы (руб.)
|
всего
|
на одного гражданина льготной категории
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
За представленные сведения несу персональную ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Руководитель (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. |
