Анкета (заполняется собственноручно)


Скачать 491.51 Kb.
НазваниеАнкета (заполняется собственноручно)
страница1/4
ТипАнкета
filling-form.ru > Договоры > Анкета
  1   2   3   4
Образцы оформления документов
Образец заявления


Министру культуры

Правительства

Московской области
Г.К. Ратниковой
от_________________

(фамилия, имя, отчество)

тел._________________

(рабочий, домашний, мобильный)


Прошу допустить меня к участию в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Московской области (включения в кадровый резерв) для замещения должности государственной гражданской службы Московской области:
____________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование должности, отдела)

С Федеральным законом от 27 июля 2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», законом Московской области от02 февраля 2005 года № 39/2005-ОЗ «О государственной гражданской службе Московской области», Указом Президента Российской Федерации от 01 февраля 2005 года № 112 «О конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации», с Положением о проведении конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы, в том числе, с квалификационными требованиями, предъявляемыми к вакантной должности, ознакомлен (а).

К заявлению прилагаю: (перечислить прилагаемые документы).
__________________________

(подпись, расшифровка подписи)

____________________________

(дата)

УТВЕРЖДЕНА

распоряжением Правительства

Российской Федерации

от 26.05.2005 № 667-р

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р)

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)





Место
для
фотографии

1.


Фамилия










Имя










Отчество

































































2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли




3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)




4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)




5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)

Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому




6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)




7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)




8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)





9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)




10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)






11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год

Должность с указанием
организации

Адрес
организации
(в т.ч. за границей)

поступ­ления

ухода














































































































12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия, имя,
отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)









































































































































14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

(фамилия, имя, отчество,
с какого времени они проживают за границей)


15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)


16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание


17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

18. Паспорт или документ, его заменяющий

(серия, номер, кем и когда выдан)

19. Наличие заграничного паспорта

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

21. ИНН (если имеется)
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)


23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).











20




г. Подпись




М.П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.











20




г.




























(подпись, фамилия работника кадровой службы)


























Образец заполнения анкеты
УТВЕРЖДЕНА

распоряжением Правительства

Российской Федерации

от 26.05.2005 № 667-р

(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р)

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)





Место
для
фотографии

1.

Фамилия

Смирнова







Имя

Ольга







Отчество

Петровна






2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

Фамилию, имя, отчество не изменяла

(Фамилия Петрова изменена на Смирнову 22.01.1991 отделом ЗАГСа г. Чебоксары)

3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

26 ноября 1965 года

город Пенза

4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)

Гражданин Российской Федерации

В 1997 году гражданство Эстонской Республики изменила на Российское гражданство в связи с переездом на жительство в Россию

5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)

Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

Высшее.

1)в 1988 г. – Чебоксарский политехнический институт, диплом серии ВА №166785, приборостроение, инженер

2)в 2001 г. – Чувашский государственный университет, диплом серии АН№567453, экономика предприятия, экономист

6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

Послевузовского образования не имею

(Окончила аспирантуру в 2004 году в Чувашском государственном университете)

Ученой степени, ученого звания не имею

(Имею ученую степень кандидата экономических наук, ученое звание - доцент)

7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею.

(Иностранными языками не владею. Свободно владею эстонским языком)

8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)


Не имею

(Советник государственной гражданской службы Российской Федерации 1 класса (приказ (чей) от 01.12.2007 г № 65)

9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)

Судима не была

10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

Допуска к государственной тайне не имею

(имела допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в








11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).


Месяц и год

Должность с указанием
организации

Адрес
организации
(в т.ч. за границей)

поступ­ления

ухода

09.1988

08.2000

Инженер, Научно исследовательский институт машиностроения

г.Чебоксары, ул. Полевая, д. 4

09.2001

12.2002

Экономист, Приборостроительный завод им. Ленина

г.Чебоксары, ул Ленина, д. 12

01.2003

по н/время

заведующий отделом бюджетного планирования Министерства транспорта Чувашской республики

г.Чебоксары, пр-т Буденного, д.8
























При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею

(В 1993 году награждена ведомственным знаком отличия «Отличник Министерства машиностроения Российской Федерации)

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства

Фамилия, имя,
отчество

Год, число, месяц и место рождения

Место работы (наименование и адрес организации), должность

Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

отец

Петров Василий Иванович

23.12.1945

Умер в 1999 году в с. Дубровка района,

области

похоронен Золотницкого Пензенской

мать

Петрова (Симонова) Степанида Николаевна

14.05.1946

пенсионерка

г. Пенза ул. Петровская, д.5 кв. 12

брат

Петров Сергей Васильевич

23.03.1970

директор средней школы №12 г.Пензы

г.Пенза ул. Скрябина, д. 23 кв. 13

дочь

Смирнова Александра Ивановна

17.09.1991

студентка Чувашского педагогического университета

г.Чебоксары, ул. Юннатов, д. 15, кв. 56

муж

Смирнов Иван Сергеевич

25.01.1961

Генеральный директор ООО «Спектр»

г.Чебоксары, ул. Юннатов, д. 15, кв. 56

бывший муж

Беляев Семен Борисович

03.11.1966

Брак расторгнут в Сведений о

имею. Связи с ним

1989 году.

бывшем муже не не поддерживаю

















14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

(фамилия, имя, отчество,

Близких родственников, постоянно проживающих за границей не имею

с какого времени они проживают за границей)

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) 1997 г., Чехия, лечение, 2003, 2005 г, Египет, отдых

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание не военнообязанная

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 324156, г. Чебоксары, ул. Юннатов, д. 15 кв. 56, дата регистрации «15»
Февраля 2001 г. Фактически проживаю по тому же адресу. Тел. 65-12-89


18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации

(серия, номер, кем и когда выдан)

32 09 345862, ОВД г.Чебоксары, (код подразделения (045-654), выдан 23.09.2003


19. Наличие заграничного паспорта имею (не имею)

(серия, номер, кем и когда выдан)


20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

025-958-123 77
21. ИНН (если имеется) 325684896124
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
дополнительных сведений не имею


23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.












2011




г. Подпись




М.П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.














2 2011




г.




























(подпись, фамилия работника кадровой службы)
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н

Медицинская документация

Учетная форма № 001-ГС/у

Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.12.2009 № 984н

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению


от “









20




г.

1. Выдано

(наименование и адрес учреждения здравоохранения)

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования *, куда представляется Заключение
3. Фамилия, имя, отчество

(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)

4. Пол (мужской/женский)*
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства
7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению *.
















(должность врача, выдавшего заключение)




(подпись)




(Ф.И.О.)



Главный врач учреждения здравоохранения













(подпись)




(Ф.И.О.)

М.П.
 Нужное подчеркнуть.

Утверждена

постановлением Губернатора

Московской области

от 1 сентября 2009 г. N 123-ПГ
В _отдел государственной гражданской службы, кадров и наград_____

Организационного управления Министерства культуры Московской области_

(указывается наименование кадрового подразделения органа государственной власти

Московской области, государственного органа Московской области)
СПРАВКА

О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО

ХАРАКТЕРА ГРАЖДАНИНА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ЗАМЕЩЕНИЕ ДОЛЖНОСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Я, ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу: _________________________________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________________________________________________,

сообщаю сведения <1> о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах,

об обязательствах имущественного характера:

--------------------------------

<1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности государственной гражданской службы Московской области (на отчетную дату).
  1   2   3   4

Похожие:

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно)

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно)

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно)

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно)

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно)

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно) ┌──────────────┐

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно)

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно) Иванова
Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 26. 05. 2005 №667-р

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно)
«Об утверждении инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне»

Анкета (заполняется собственноручно) iconАнкета (заполняется собственноручно)
Фамилия Конева изменена на Иванова 08. 09. 1984 отделом загса г. Энска в связи с регистрацией брака

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск