Регистрационный № __________________
|
Директору
государственного автономного профессионального образовательного учреждения Республики Карелия «Петрозаводский базовый медицинский колледж»
А.Ф. Слепцову
|
Фамилия ____________________________
Имя ________________________________
Отчество ____________________________
Дата рождения _______________________
Место рождения ______________________
_____________________________________
|
Гражданство __________________________
Документ, удостоверяющий личность
______________________________________
(паспорт, свидетельство о рождении)
Серия _________ № ____________________
Когда и кем выдан______________________
______________________________________
|
Зарегистрированного (ой) по адресу (по паспорту):__________________________________
_____________________________________________________________________________
(индекс, полный адрес постоянной регистрации, район)
Фактически проживаю по адресу:________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(индекс, полный адрес постоянной регистрации, район)
Телефон______________________________________________________________________
Заявление
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на специальности:
 по очной формы обучения
по очно-заочной форме обучения
На базе основного общего образования:
Сестринское дело
На базе среднего общего образования:
Лечебное дело
Сестринское дело
Акушерское дело
Фармация
 на места, финансируемые из республиканского бюджета,
на места по договорам с оплатой стоимости обучения
Для участия в конкурсе прошу засчитать средний балл аттестата (диплома):
Наименование документа об образовании
|
Средний балл
|
Подпись абитуриента
|
|
|
|
О себе сообщаю следующее:
Окончил(а) в __________году ______________________________________________________
(наименование учебного заведения)
Образование:
среднее (полное) общее (11 кл.);  основное (общее) образование (9 кл.)
НПО; СПО (бесплатно); СПО (платно);  ВПО
Аттестат Диплом Серия ___________ № ________________
Иностранный язык: английский, немецкий, французский,
другой __________________ не изучал
В общежитии: нуждаюсь , не нуждаюсь
О себе дополнительно сообщаю:
Сирота: Да Нет 
Инвалид: Да Нет Группа: _______
Сведения о родителях:
Отец ______________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________________
(место работы, должность) (рабочий/моб.телефон)
Мать ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________________
(место работы, должность ) (рабочий/моб.телефон)
______________________
подпись абитуриента
Среднее профессиональное образование получаю:
впервые, не впервые
С Уставом колледжа, лицензией на право осуществления
образовательной деятельности, свидетельством о государственной
______________________
подпись абитуриента
аккредитации (с приложениями), правилами подачи
апелляций, правилами внутреннего распорядка ознакомлен:
______________________
подпись абитуриента
Оригинал документа об образовании для зачисления
в колледж обязуюсь представить до 17.08.2018.
cо сроком предоставления ознакомлен:
______________________
подпись абитуриента
На обработку своих персональных данных
согласна (ен) (закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О персональных данных»)
______________________
подпись ответственного лица приемной комиссии
«____»__________________ 20 г.
Зачислить на ____________ курс
по специальности _______________________
_______________________________________
Договор № __________ дата _____________
Директор___________________ А.Ф. Слепцов
Приказ № _______ от «____»___________20 г.
|
Отчислить
Приказ № _______ от «____» ___________20 г.
Причина ________________________________
|
|
|
