Утверждено


НазваниеУтверждено
страница7/8
ТипДокументы
filling-form.ru > Договоры > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8




Заполняется на кириллице / Filled in Cyrillic

Часть 2. Заполняется организацией – налоговым резидентом иностранного государства (кроме России)




Заполняется на латинице / Filled in Latin

Part 2. Filled in by the company - tax resident of a foreign country (except Russia)

1. Наименование организации:




1. Name of the company:

2. Организация является налоговым резидентом:

 США

 пожалуйста, укажите: _____________________________




2. The company is a tax resident of:

 U.S.

 please specify: _______________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика:




3. Taxpayer Identification Number :

США (For companies

TIN:







































with U.S. tax resident)

другой страны ( For

companies with non U.S. tax resident)

4. Заверения

Клиент подтверждает следующее:

1) Клиент является налоговым резидентом страны, указанной в п.2;
2) Идентификационный номер иностранного налогоплательщика, указанный в п.3, является правильным;

3) Предоставленная информация является актуальной и достоверной;

4) Клиент обязуется предоставить ООО КБ «РЭБ» документы, подтверждающие статус налогового резидента страны, указанной в п. 2, в течение 15 рабочих дней с даты заполнения Опросного листа;

5) клиент обязуется уведомить ООО КБ «РЭБ» об изменении любого факта, указанного в данном Опросном листе, в течение 30 дней с даты их изменения.




4. Assurances

The client confirms the following:

1) The client is a tax resident of the country, specified in item 2;

2) Taxpayer identification number specified in item 3 is correct.

3) Provided information is relevant and authentic;

4) The client agrees to provide to COMMERCIAL BANK «REB» LTD documental proof of status of tax resident of the country, specified in item 2, within 15 working days from the date of filling out this Questionnaire;

5) The client undertakes to notify COMMERCIAL BANK «REB» LTD about each fact change of this Questionnaire within 30 days from the date of the change.

Укажите, Вы, являясь законным представителем юридического лица, согласны (5а) ИЛИ отказываетесь (5b) от передачи сведений в иностранный налоговый орган страны, налоговым резидентом которой является представляемая Вами организация. / Please specify You, as legal representative of the company, agree (5a) OR refuse (5b) from transfer information to foreign tax authorities in the country of tax residence.

5a. Согласие на передачу сведений

1). Настоящим клиент дает свое согласие и не возражает против передачи ООО КБ «РЭБ» предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в иностранный налоговый орган, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.




5a. Consent to the transfer of information

1) The Client hereby agrees and has no objection against the transfer of COMMERCIAL BANK «REB» LTD information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the foreign tax authority, to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.


Подпись / Sign here ___________________/__________________________________

подпись/Signature ФИО/ Full name

Должность / Title _____________________________________________
Дата/Date ___________________

MM-DD-YYYY

М.П. / Seal place

5b. Отказ от передачи сведений

1) Настоящим клиент отказывается от предоставления согласия на передачу ООО КБ «РЭБ» предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в иностранный налоговый орган*, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.

2) Настоящим клиент подтверждает, что предупрежден о том, что Банк вправе отказать в совершении финансовых операций; расторгнуть в одностороннем порядке договор с клиентом, предусматривающий оказание финансовых услуг; отказать клиенту в заключении договора, предусматривающего оказание финансовых услуг.




5b. Refusal to the transfer of information

1) The Client hereby refuses to consent to the transfer of COMMERCIAL BANK «REB» LTD information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the foreign tax authority*, to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.

2) The Client hereby confirms that he is aware of the rights of the Bank: to refuse financial transactions; to terminate the contract for the provision of financial services, to unilaterally; to refuse to conclude a contract for the provision of financial services.


Подпись / Sign here ___________________/__________________________________

подпись/Signature ФИО/ Full name

Должность / Title _____________________________________________
Дата/Date ___________________

MM-DD-YYYY

М.П. / Seal place

* Для организаций – налоговых резидентов США – указанные сведения предоставляются в IRS согласно требованиям FATCA** / For companies with U.S. tax resident - the information transfer to the IRS according to the FATCA** requirements.

** Закон США о налоговой дисциплине в отношении иностранных счетов / Foreign Account Tax Compliance Act .




Заполняется на кириллице / Filled in Cyrillic
Часть 3. Сведения об учредителях/участниках организации




Заполняется на латинице / Filled in Latin
Part 3. Information about founders/participants of the company

Наименование организации:




Name of the company: participants
















Укажите количество учредителей/участников – юридических лиц, которые не являются налоговыми резидентами России







Specify the number of founders/ participants – entities what are not tax residents of Russia




1*

Полное наименование учредителя/участника-юридического лица, которое не является налоговым резидентом РФ




1*

Full name of founders/ participants - entities what are not tax residents of Russia:










Cтрана, налоговым резидентом которой является учредитель/участник -юридическое лицо:




The country of the tax residence of the founders/ participants – entity:










Идентификационный номер налогоплательщика:





Taxpayer identification number :


Доля собственности учредителя/участника юридического лица, %







The share ownership of founders/ participants, %




2*

Полное наименование учредителя/участника-юридического лица, которое не является налоговым резидентом РФ




2*

Full name of founders/ participants - entities what are not tax residents of Russia:










Cтрана, налоговым резидентом которой является учредитель/участник -юридическое лицо:




The country of the tax residence of the founders/ participants – entity:










Идентификационный номер налогоплательщика:





Taxpayer identification number :


Доля собственности учредителя/участника юридического лица, %







The share ownership of founders/participants , %




3*

Полное наименование учредителя/участника-юридического лица, которое не является налоговым резидентом РФ




3*

Full name of founders/ participants - entities what are not tax residents of Russia:










Cтрана, налоговым резидентом которой является учредитель/участник -юридическое лицо:




The country of the tax residence of the founders/ participants – entity:










Идентификационный номер налогоплательщика:





Taxpayer identification number :


Доля собственности учредителя/участника – юридического лица, %







The share ownership of founders participants, %








Подпись лица, заполнившего Опросный лист / Sign here ___________________/__________________________________

подпись/Signature ФИО/ Full name

Должность / Title _____________________________________________
Дата/Date ___________________

MM-DD-YYYY

М.П. / Seal place

* Необходимо предоставить в Банк информацию, идентифицирующую учредителя/участника – юридическое лицо в качестве иностранного налогоплательщика, а для налогового резидента США - заполненную форму IRS W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) и Опросный лист для проведения идентификации клиента-юридического лица (нефинансового учреждения) в целях реализации требований Закона FATCA / You must provide to the Bank information identifying the founder/participant - a legal entity as a foreign taxpayer, for example for tax resident of USA – a completed IRS Form W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) and The FATCA Related Identification Questionnaire (Corporate (Nonfinancial Foreign Entity) Clients)

Заполняется на кириллице / Filled in Cyrillic




Заполняется на латинице / Filled in Latin




Укажите количество учредителей/участников – физических лиц, которые не являются налоговыми резидентами России







Specify the number of founders/participants –individuals what are not tax residents of Russia




1**

ФИО учредителя/участника – физического лица, которое не является налоговым резидентом РФ




1**

Name of founders/participants – individual what are not tax residents of Russia:










Страна, налоговым резидентом которой является учредитель/участник - физическое лицо:




The country of the tax residence of founders/participants – individual:










Идентификационный номер налогоплательщика:





Taxpayer identification number :


Доля собственности учредителя/участника – физического лица, %







The share ownership of founders/members, %




2**

ФИО учредителя/участника – физического лица, которое не является налоговым резидентом РФ




2**

Name of founders/participants – individual what are not tax residents of Russia:










Страна, налоговым резидентом которой является учредитель/участник - физическое лицо:




The country of the tax residence of founders/participants – individual:










Идентификационный номер налогоплательщика:





Taxpayer identification number :


Доля собственности учредителя/участника – физического лица, %







The share ownership of founders/members, %




3**

ФИО учредителя/участника – физического лица, которое не является налоговым резидентом РФ




3**

Name of founders/participants – individual what are not tax residents of Russia:










Страна, налоговым резидентом которой является учредитель/участник - физическое лицо:




The country of the tax residence of founders/participants – individual:










Идентификационный номер налогоплательщика:





Taxpayer identification number :


Доля собственности учредителя/участника – физического лица, %







The share ownership of founders/members, %








Подпись лица, заполнившего Опросный лист / Sign here ___________________/__________________________________

подпись/Signature ФИО/ Full name

Должность / Title _____________________________________________
Дата/Date ___________________

MM-DD-YYYY

М.П. / Seal place

** Необходимо предоставить в Банк информацию, идентифицирующую учредителя/участника – физическое лицо в качестве иностранного налогоплательщика, а для налоговых резидентов США - заполненную форму IRS W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) и Опросный лист для проведения идентификации клиента - физического лица, индивидуального предпринимателя и лица, занимающегося частной практикой, в целях реализации требований Закона FATCA / You must provide to the Bank information identifying the founder/participant – an individual as a foreign taxpayer, for example for tax resident of USA a completed IRS Form W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) and The FATCA Related Identification Questionnaire (Individuals)
1   2   3   4   5   6   7   8

Похожие:

Утверждено iconУтверждено утверждено
Муниципальное общеобразовательное бюджетное учреждение средняя общеобразовательная школа №20 г. Сочи организована в 1936 году. Руководит...

Утверждено iconВ московском энергетическом институте (техническом университете)
Российской Федерации (утверждено постановлением Правительства, РФ от 14. 02. 2008 г. №71), на основании Положения о курсовых экзаменах...

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено утверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено

Утверждено icon«Утверждено»

Утверждено iconУтверждено

Утверждено iconУтверждено Приложение №1

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск