Часть 3. Заполняется, если клиент является гражданином или резидентом иностранного государства, кроме США или России.
|
|
Part 3. Filled, if the client is a citizen or resident of foreign country, except The United States or Russia.
|
Фамилия Имя Отчество (если имеется):
|
|
Full name:
|
1. Подтверждение статуса иностранного налогоплательщика
|
|
1. Confirmation of the status of the foreign taxpayer
|
Являетесь ли Вы нерезидентом по отношению к Российской Федерации?
|
|
Are you a non-resident in relation to the Russian Federation?
|
ДА НЕТ
|
|
YES NO
|
Если «ДА», то укажите, гражданство какой страны Вы имеете
|
|
If "YES", please specify what citizenship you have
|
|
|
|
Имеете ли Вы одновременно с гражданством Российской Федерации гражданство иностранного государства?
|
|
Do you have at the same time with the citizenship of the Russian Federation citizenship of a foreign state?
|
ДА НЕТ
|
|
YES NO
|
Если «ДА», то укажите, гражданство какой страны Вы имеете
|
|
If "YES", please specify what citizenship you have
|
|
|
|
Имеете ли Вы одновременно с гражданством Российской Федерации вид на жительство в иностранном государстве?
|
|
Do you have residency permits in the foreign state at the same time with the citizenship of the Russian Federation?
|
ДА НЕТ
|
|
YES NO
|
Если «ДА», то укажите, вид на жительство в какой стране Вы имеете
|
|
If "YES", please specify in what state you have residency permits
|
|
|
|
Укажите налоговым резидентом какой страны Вы являетесь и Ваш идентификационный номер налогоплательщика
|
|
Please specify in what country you are the tax resident and your tax identification number.
|
|
|
|
2. Заверения
Я подтверждаю, что:
1) предоставленная мной информация является актуальной и достоверной;
2) я обязуюсь предоставить ООО КБ «РЭБ» документы, подтверждающие статус иностранного налогового резидента в течение 15 рабочих дней с даты заполнения Опросного листа;
3) я обязуюсь уведомить ООО КБ «РЭБ» об изменении любого факта, указанного в данном Опросном листе, в течение 30 дней с даты их изменения.
|
|
2. Assurances
I certify that:
1) the information provided by me is relevant and authentic;
2) I undertake to provide to COMMERCIAL BANK «REB» LTD documental proof of the foreign tax resident status within 15 working days from the date of filling out this Questionnaire;
3) I undertake to notify COMMERCIAL BANK «REB» LTD about each fact change of this Questionnaire within 30 days from the date of the change.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________________/ Дата / Date ___________________
подпись/Signature ФИО/ Full name MM-DD-YYYY
|
Укажите, Вы согласны (3а) ИЛИ отказываетесь (3b) от передачи сведений в иностранный налоговый орган страны, резидентом которой Вы являетесь. / Specify, You agree to (3a) OR refuse (3b) from transfer information to foreign tax authorities in the country of residence.
|
3a. Согласие на передачу сведений
1) Настоящим я даю свое согласие и не возражаю против передачи ООО КБ «РЭБ» предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в иностранный налоговый орган, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
|
|
3a. Consent to the transfer of information
1) I hereby agree and have no objection against the transfer of COMMERCIAL BANK «REB» LTD information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the foreign tax authority and to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________________/ Дата / Date ___________________
подпись/Signature ФИО/ Full name MM-DD-YYYY
|
3b. Отказ от передачи сведений
1) Настоящим я отказываюсь от предоставления согласия на передачу ООО КБ «РЭБ» предоставленных в Опросном листе сведений, а также иных сведений, включая сведения о номерах счетов и остатка по ним, в иностранный налоговый орган, а также в Центральный банк Российской Федерации и другие уполномоченные органы Российской Федерации согласно требованиям Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ.
2) Настоящим я подтверждаю, что предупрежден о том, что Банк вправе отказать в совершении финансовых операций; расторгнуть в одностороннем порядке договор на оказание финансовых услуг; отказать в заключении договора на оказание финансовых услуг.
|
|
3b. Refusal to the transfer of information
1) I hereby refuse to consent to the transfer of COMMERCIAL BANK «REB» LTD information provided in this Questionnaire, and other information about numbers of accounts and balances, to the foreign tax authority and to the Central Bank of the Russian Federation and other competent authorities of the Russian Federation according the Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ requirements.
2) I hereby confirm that he is aware of the rights of the Bank: to refuse financial transactions; to terminate the contract for the provision of financial services, to unilaterally; to refuse to conclude a contract for the provision of financial services.
|
Подпись / Sign here ___________________/__________________________________________/ Дата / Date ___________________
подпись/Signature ФИО/ Full name MM-DD-YYYY
| Часть 4. Служебная информация. Заполняется сотрудниками Банка. / Part 4. Service information. Completed by the staff of the Bank.
ФИО Клиента:__________________________________________________________________________________________
№ Клиента в АБС Банка:
Опросный лист получен «____»____________________20_ _г.
ФИО сотрудника Банка:__________________________________________________________________________________
Подпись ______________________
Должность сотрудника: _________________________________________________________________________________
Срок получения от Клиента документов, подтверждающих его идентификацию в качестве клиента – иностранного налогоплательщика (в течение 15 рабочих дней с даты заполнения Опросного листа):
«______» ___________________________20 __г.
Подтверждающие документы получены «______» ___________________________201_г.
Истек срок получения от Клиента документов, подтверждающих его идентификацию в качестве клиента – иностранного налогоплательщика
ФИО сотрудника Банка:__________________________________________________________________________________
Подпись ______________________
Должность сотрудника: _________________________________________________________________________________
Клиент относится к категории клиента – иностранного налогоплательщика
|
ДА, США
|
ДА, иного государства
|
НЕТ
|
Дата принятия решения «______» ___________________________20__г.
ФИО сотрудника Банка, принявшего решение:______________________________________________________________
Подпись ______________________
Должность сотрудника Банка, принявшего решение:_________________________________________________________
|
Приложение 3
к Положению о критериях отнесения клиентов к категории клиента – иностранного налогоплательщика и способах получения от них необходимой информации ООО КБ «РЭБ»
|
Опросный лист для проведения идентификации клиента – юридического лица (не являющегося финансовым институтом) в целях реализации требований Федерального Закона от 28.06.2014 №173-ФЗ./ The Federal Law of 28.06.2014 №173-FZ Related Identification Questionnaire (Corporate (Nonfinancial Foreign Entity) Clients)
Заполняется на кириллице / Filled in Cyrillic
|
Заполняется на латинице / Filled in Latin
|
Полное наименование организации:
|
|
Full name of the company:
|
|
|
ИНН/КИО
|
INN/KIO
|
|
|
Адрес местонахождения:
|
Address (number, street, and apt. or suite no., city, state, and ZIP code)
|
|
Страна:
|
|
Country
|
|
|
Адрес фактического местонахождения (если отличается)
|
Address of actual location (if different from above):
|
|
Страна:
|
|
Country
|
|
|
Часть 1
|
|
Part 1
|
Является ли США страной регистрации/учреждения организации?
|
|
Is your company registered in the USA?
|
ДА, является* НЕТ, не является
|
YES* NO
|
Является ли организация налоговым резидентом США?
|
Is your company a tax resident of the USA?
|
ДА, является** НЕТ, не является
|
YES** NO
|
Имеется ли в составе учредителей/участников учредитель/участник с долей собственности от 10% и/или бенефициарный владелец, который является налоговым резидентом США?
|
Does a list of founders/participants have a founder/participant with an the share ownership of 10% or more and/or beneficial owner who is resident for tax purposes the United States?
|
ДА, имеется*** НЕТ, не имеется
|
YES*** NO
|
Подпись лица, заполнившего Опросный лист / Sign here ___________________/__________________________________
подпись/Signature ФИО/ Full name
Должность лица, заполнившего Опросный лист / Title of the person who filled in the Questionnaire __________________________________
Дата/Date ___________________
MM-DD-YYYY
М.П. / Seal place
|
*Необходимо предоставить в Банк заполненную форму IRS W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) или форму IRS W-8BEN-E (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8bene.pdf) / You must provide to the Bank a completed IRS Form W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) or IRS Form W-8BEN-E (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw8bene.pdf)
** Необходимо предоставить в Банк заполненную форму IRS W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf) / You must provide to the Bank a completed IRS Form W-9 (http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf)
*** Необходимо заполнить часть 3 настоящего Опросного листа / You must fill in Part 3 of this Questionnaire
| |
