Руководитель организации /_______________(ФИО)
м.п. Дата ____/____/________
Анкета участника (Форма 3) Приложение № 2 к Заявке на участие в Запросе предложений №37.СС
№ п/п
| Наименование
| Сведения об Участнике
| 1.
| Организационно-правовая форма и наименование фирмы - Участника, дата регистрации
|
| 2.
| Дата регистрации юридического лица/ Дата постановки на учет в налоговом органе
|
| 3.
| Юридический адрес
|
| 4.
| Почтовые адреса
|
| 5.
| Фактический адрес
|
| 6.
| Должность, Ф.И.О., избранного (назначенного) на должность единоличного исполнительного органа юридического лица, либо иного лица, имеющего право без доверенности действовать от имени данного юридического лица
|
| 7.
| Телефоны Участника (с указанием кода города)
|
| 8.
| Факс Участника
(с указанием кода города)
|
| 9.
| Адрес электронной почты Участника, web-сайт
|
| 10.
| ИНН/КПП/ ОГРН / ОКПО / ОКОПФ Участника
|
| 11.
| Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты)
|
| 12.
| Учредители (перечислить наименование или организационно-правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%)
|
| 13.
| Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса
|
| 14.
| Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей (дата, номер, кем выдано)
|
| 15.
| Фамилия, Имя и Отчество ответственного лица Участника с указанием должности и контактного телефона
|
| 16.
| Сведения о необходимости одобрения заключения сделки уполномоченными органами управления
Участника/Заказчика
|
|
Руководитель организации /_______________(ФИО)
м.п. Дата ____/____/________ Согласие на обработку персональных данных (Форма 4)
Приложение № 3 к Заявке на участие в Запросе предложений №37.СС Согласие на обработку и передачу своих персональных данных от «_____»__________ года Я _________________________________________________________________________ проживающий по адресу: _______________________________________________________ паспорт серии___________№____________, выдан________________________________ __________________________________________________________________________________
(орган, выдавший паспорт / дата выдачи) в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» своей волей и в своем интересе выражаю ООО «Петербургтеплоэнерго», зарегистрированному по адресу: 190098, Санкт-Петербург, ул. Галерная, д.20-22, лит. А, согласие на обработку и передачу своих персональных данных в Минэнерго России, Росфинмониторинг, ФНС России, ФАС России, ФСТ России и иным организациям, осуществляющим контроль над деятельностью ООО «Петербургтеплоэнерго» в рамках действующего законодательства РФ.
Настоящее согласие вступает в силу со дня передачи мною в ООО «Петербургтеплоэнерго» моих персональных данных и действует до даты отзыва мною путем направления в ООО «Петербургтеплоэнерго» письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
_____________________________ /_______________
(Подпись) (ФИО)
Сведения о соисполнителях (Форма 5)
Приложение № 4 к Заявке на участие в Запросе предложений №37.СС Наименование Участника запроса предложений: ______________________________
№ п/п
| Наименование, фирменное наименование предприятия (при наличии) – для ЮЛ; фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные - для ИП
| Место нахождения (для ЮЛ), фамилия, имя, отчество, место жительства (для ИП), почтовый адрес, номер контактного телефона, адрес электронной почты
| Предмет договора, заключаемого с соисполнителем, с указанием количества поставляемого товара
| Место, условия и сроки (периоды) поставки товара
соисполнителем
| Цена договора, заключаемого с соисполнителем с НДС, руб.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО:
|
|
Руководитель организации /_____________ (ФИО)
м.п. Дата ____/____/________
Декларация о соответствии участника закупки критериям отнесения к субъектам
малого и среднего предпринимательства (Форма 6)
Приложение № 5 к Заявке на участие в Запросе предложений №37.СС
Декларации о соответствии участника закупки критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства
Подтверждаем, что
(указывается наименование участника закупки)
в соответствии со статьей 4 Федерального закона “О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации” удовлетворяет критериям отнесения организации к субъектам
(указывается субъект малого или среднего предпринимательства в зависимости от критериев отнесения)
предпринимательства, и сообщаем следующую информацию: 1. Адрес местонахождения (юридический адрес): .
2. ИНН/КПП: .
(№, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе) 3. ОГРН: .
4. Сведения о наличии (об отсутствии) сведений в реестре субъектов малого и среднего предпринимательства субъекта Российской Федерации (в случае ведения такого реестра органом государственной власти субъекта Российской Федерации) .
(наименование уполномоченного органа, дата внесения в реестр и номер в реестре)
5. Сведения о соответствии критериям отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства, а также сведения о производимых товарах, работах, услугах и видах деятельности:
№ п/п
| Наименование сведений
| Малые предприятия
| Средние предприятия
| Показатель
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 1
| Суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц не должна превышать двадцать пять процентов (за исключением суммарной доли участия, входящей в состав активов акционерных инвестиционных фондов, состав имущества закрытых паевых инвестиционных фондов, состав общего имущества инвестиционных товариществ), процентов
| не более 25
|
| 2
| Суммарная доля участия в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) иностранных юридических лиц, процентов
| не более 49
|
| 3
| Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, процентов
| не более 49
|
| 4
| Средняя численность работников за предшествующий календарный год (определяется с учетом всех работников, в том числе работающих по договорам гражданско-правового характера или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений, указанных микропредприятия, малого предприятия или среднего предприятия) за последние 3 года, человек
| до 100 включительно
| от 101 до 250 включительно
| указывается количество человек (за каждый год)
| до 15 – микропредприятие
| 5
| Выручка от реализации товаров, работ, услуг без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за последние 3 года, млн. рублей
| 800
| 2000
| указывается в млн. рублей (за каждый год)
| 120 в год – микропредприятие
|
| 6
| Сведения о видах деятельности юридического лица согласно учредительным документам или о видах деятельности физического лица, внесенного в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей и осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
|
| 7
| Сведения о производимых субъектами малого и среднего предпринимательства товарах, работах, услугах с указанием кодов ОКВЭД2 и ОКПД2
|
| 8
| Сведения об участии в утвержденных программах партнерства отдельных заказчиков с субъектами малого и среднего предпринимательства
| да (нет) (в случае участия наименование заказчика, реализующего программу партнерства)
| 9
| Наличие сведений о субъекте малого и среднего предпринимательства в реестре участников программ партнерства
| да (нет) (при наличии наименование заказчика держателя реестра участников программ партнерства)
| 10
| Наличие опыта исполнения государственных, муниципальных контрактов, гражданско-правовых договоров бюджетных учреждений либо договоров, заключенных с юридическими лицами, подпадающими под действие Федерального закона “О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц”
| да (нет) (при наличии количество исполненных контрактов и общая сумма)
| 11
| Сведения о наличии опыта производства и поставки продукции, включенной в реестр инновационной продукции
| да (нет)
| 12
| Сведения о наличии у субъекта малого и среднего предпринимательства статуса лица, участвующего в реализации проекта создания и обеспечения функционирования территориально обособленного комплекса (инновационного центра “Сколково”)
|
| 13
| Сведения о том, что руководитель, члены коллегиального исполнительного органа, главный бухгалтер субъекта малого и среднего предпринимательства не имеют судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также о том, что в отношении указанных физических лиц не применялось наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, связанной с деятельностью субъекта малого и среднего предпринимательства, и административное наказание в виде дисквалификации
| да (нет)
| 14
| Информация о наличии сведений о субъекте малого и среднего предпринимательства в реестрах недобросовестных поставщиков, предусмотренных Федеральным законом “О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц” и Федеральным законом “О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд”
| да (нет)
|
Руководитель организации /_______________(ФИО)
м.п. Дата ____/____/________
|