АНКЕТА-ЗАЯВКА4
на прохождение проверки для участия в мелкой закупке
Поставщика для нужд ООО «РН-Красноярскнефтепродукт»
Наименование Поставщика (полное и краткое наименование):
Прежнее название Поставщика, если менялось перечислить названия и даты регистрации: Имеется/ Не имеется
№ п/п
|
Дата регистрации
|
Наименование
|
Примечание
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
…
|
|
|
|
ИНН:
(для нерезидентов Российской Федерации — TIN (Taxpayer Identification Number) или другой идентификационный номер налогоплательщика)
КПП:
ОГРН:
(для нерезидентов Российской Федерации — указывается регистрационный номер)
Основной код ОКВЭД: ______________________________________________________
Руководитель Поставщика (должность, фамилия, имя, отчество):
Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество):
Дата, место и орган регистрации, № свидетельства:
(Для нерезидентов Российской Федерации — дата и место регистрации в Торговой палате либо ином регистрирующем юридические лица органе)
Адрес (местонахождение):
Юридический:
Фактический:
Страна регистрации:
Телефон (с кодом города):
Факс (с кодом города):
Электронная почта:
Официальный веб-сайт Поставщика:
Информация о собственниках компании:
№ п/п
|
Собственники Поставщика (акционеры)
(физическое лицо, юридическое лицо)
|
Страна регистрации
|
% доли владения
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
…
|
|
|
|
Конечный бенефициар (ы) (с указанием страны регистрации):
Информация о руководителях / собственниках / членах коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера поставщика, которые являются работниками либо являлись бывшими работниками ОАО «НК «Роснефть» и (или) Обществ Группы:
ФИО работника/
бывшего работника
|
Должность в ОАО «НК «Роснефть», Обществе Группы на дату подачи Анкеты
|
Должность/должности в ОАО «НК «Роснефть», Обществе Группы за последние 5 лет, предшествующие подаче документов
|
|
|
|
|
|
|
Информация об имевших место фактах привлечения руководителей/ членов коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера Поставщика судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также применение в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, и административного наказания в виде дисквалификации (за последние 2 года)
_____________________________________________________________________________
13. Наименование видов товаров, работ и услуг, на поставку (выполнение, оказание) которых претендует Поставщик:
Наименование видов товаров/работ/услуг по направлению деятельности
|
Код ОКДП
(при наличии)
|
Категория Поставщика
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Применимые категории Поставщиков: Производитель МТР / Сбытовая организация производителя (Торговый дом) / Дилер / Дистрибьютор/ Посредник / Исполнитель услуг (собственными силами) / Исполнитель услуг (с привлечением соисполнителей)/ Подрядчик (собственными силами) / Генеральный подрядчик / Прочие поставщики
14. Область специализации Поставщика (кратко):
(приложить отдельное письмо за подписью руководителя, раскрывающее специализацию Поставщика)
15. Объем выручки Поставщика за последние 3 года (в тыс. рублей):
для резидентов Российской Федерации данные представляются на основании бухгалтерской (финансовой) отчетности в соответствии со строкой 2110 «Выручка» формы ОКУД 0710002.
для нерезидентов Российской Федерации данные представляются по аналогичной строке российского бухгалтерского отчета «Выручка» (Отчет о финансовых результатах). Возможно представление данных в рублях и национальной валюте одновременно.
20___ год - _______ тыс. руб.;
20___ год - _______ тыс. руб.;
20___ год - _______ тыс. руб.
16. Среднесписочная численность персонала Поставщика:
в текущем году ____ человек;
в предыдущем году ____ человек.
17. Указать принадлежность Поставщика к субъектам малого или среднего предпринимательства (субъект МСП) (в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов). Обязательно для заполнения резидентами РФ:
организация - субъект МСП __________ (указать ДА / НЕТ)
(отдельно приложить Декларацию о принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства).
18. Наличие претензионно-исковой работы с [указать наименование - ОАО «НК «РОСНЕФТЬ» /ОГ ОАО «НК «РОСНЕФТЬ»] и/или аффилированными обществами.
Направление бизнеса
|
Претензионно-исковая работа
|
Наименование Заказчика,
№ договора
|
Факты претензионно-исковой работы *
|
Кол-во случаев
|
Комментарии **
|
Поставка МТР
|
|
Срыв сроков поставки МТР (1 месяц и более)
Рекламации по качеству поставленных МТР
Наличие фактов непоставки (недопоставки) МТР
|
|
|
Выполнение работ
|
|
Срыв сроков выполнения работ как по договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более)
Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в выполненных работах, в том числе в течение гарантийного периода
Наличие фактов невыполнения работ
|
|
|
Оказание услуг
|
|
Срыв сроков оказания услуг как по договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более)
Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в оказанных услугах, в том числе в течение гарантийного периода
Наличие фактов неоказания услуг
|
|
|
* Представляется информация о фактах претензионно-исковой деятельности за последние 12 календарных месяцев до момента проверки по каждому случаю.
** В поле «Комментарии» Поставщик может отразить свое мнение об обоснованности претензий со стороны Заказчика.
19. Уполномоченным лицом (-ами) со стороны Поставщика для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с ООО «РН-Красноярскнефтепродукт» является (указать ФИО, должность, контактные данные уполномоченного лица (лиц):
|
|
|
|
|
|
|
(полностью должность)
|
|
(полностью ФИО)
|
|
(телефоны с кодом города)
|
|
(E-mail)
|
20. Мы, [указывается наименование организации - Поставщика]:
гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации, и соответствие копий документов их оригиналам;
понимаем, что представление недостоверной информации повлечет за собой отказ в прохождении проверки;
согласны на использование информации, представленной в документах, в Базе данных Поставщиков ООО «РН-Красноярскнефтепродукт»;
понимаем, что привлечение нашей организации к поставке товаров/ выполнению работ/ оказанию услуг в рамках процедур закупок будет рассматриваться Заказчиком (Организатором закупки) дополнительно, при условии представления нами подтверждающих документов, а также соответствия утвержденным критериям квалификации в рамках каждой конкретной процедуры закупки;
понимаем, что в случае успешного прохождения процедуры проверки и неизменности представленной информации соответствующее письменное свидетельство ООО «РН-Красноярскнефтепродукт» действительно в течение 18 месяцев с даты его выдачи;
в случае заинтересованности в дальнейшем участии в закупке ООО «РН-Красноярскнефтепродукт» извещены о необходимости заранее представить полный обновленный пакет документов (за 1–1,5 месяца до срока окончания проверки);
гарантируем, что субъект персональных данных был уведомлен, что оператором персональных данных будет ООО «РН-Красноярскнефтепродукт» и дал на это согласие.
Должность
Руководителя Поставщика
МП
|
_____________
(подпись)
|
__________________________
(расшифровка подписи)
«____»___________ 20__ г.
|
конец формы
Инструкция по заполнению
Столбец «Категория Поставщика» в п. №13 заполняется с учетом следующего:
«Производитель МТР» - предприятие, непосредственно изготавливающее продукцию, товары (МТР);
«Сбытовая организация производителя (Торговый дом)» - продавец, владеющий эксклюзивными правами на продажу товаров от имени производителя, входящий в группу компании производителя;
«Дилер» - оптовый или розничный посредник, который ведет операции от своего имени и за свой счет на основании дилерского договора с производителем;
«Дистрибьютор» - оптовый или розничный посредник, ведущий операции от имени производителя и за свой счет. Как правило, производитель предоставляет дистрибьютору право торговать своей продукцией на определенной территории и в течение определенного времени. Таким образом, дистрибьютор не является собственником продукции. По договору им приобретается право продажи продукции. Дистрибьютор может действовать и от своего имени. В этом случае в рамках договора на предоставление права продажи заключается договор поставки. В логистической цепи дистрибьюторы обычно занимают положение между производителем и дилерами;
«Посредник» - прочие посредники, не входящие в группу компании производителя и являющиеся независимыми от него (в том числе, агенты, брокеры и т.д.);
«Исполнитель услуг (собственными силами)» - непосредственный исполнитель услуг без привлечения соисполнителей;
«Исполнитель услуг (с привлечением соисполнителей)» – непосредственный исполнитель услуг с возможностью привлечения соисполнителей в часть оказываемых услуг;
«Подрядчик (собственными силами)» - лицо, выполняющее работы по договору в полном объеме своими силами и средствами, без права привлечения субподрядчиков;
«Генеральный подрядчик» - лицо, выполняющее работы по договору с привлечением субподрядных организаций;
«Прочие поставщики» - иные Поставщики, не вошедшие в другие группы.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Форма представления информации о цепочке собственников, включая конечных бенефициаров
|
