Скачать 1.32 Mb.
|
1 При заполнении заявления исправления не допускаются. 2 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца. 3 Отмечается знаком “V”, если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался. 4 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении. 5 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. 6 Поле, обязательное для заполнения. 7 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. 8 Отмечается знаком “V”. 9 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного. 10 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования. 11 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. 12 Нужное подчеркнуть. 13 Нужное подчеркнуть. 14 Исправления не допускаются. 15 Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования. 16 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 1.2 – 1.18 не заполняются. 17 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении. 18 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. 19 Поле, обязательное для заполнения. 20 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. 21 Отмечается знаком “V”. 22 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного. 23 Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования. 24 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. 25 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. 26 В случае совпадения отметить знаком “V”. При выборе этого элемента пункты 3.2 – 3.10 не заполняются. 27 Нужное подчеркнуть. 28 Нужное подчеркнуть. |
Муниципального казённого общеобразовательного учреждения школы-интерната городского округа Павловский Посад Московской области | Федерация за исключением жителей из Санкт-Петербурга, Ленинградской обл., Архангельской обл., Мурманской обл., Новгородской обл.,... | ||
Комплект опс в Муниципальном казенном учреждении «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг... | Коммерсантъ. Новости Online, Москва, 7 августа 2017 риа сахалин-Курилы (skr su), Южно-Сахалинск, 4 августа 2017 | ||
Комплект опс в Муниципальном бюджетном учреждении «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг... | Комплект опс в Муниципальном казенном учреждении «Многофункциональный центр предоставления муниципальных и государственных услуг... | ||
Московская областная таможня (10130090 т/п Ленинградский) свх ООО "автологистика" лиц. 10130/200111/10112/7 Адрес: 141580 Россия,... | В соответствии со статьей 437 Гражданского Кодекса Российской Федерации настоящая Оферта является публичной офертой, то есть предложением... | ||
Публичная оферта на заключение Агентского договора по исполнению поручения по привлечению физических лиц для оформления документов,... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |