Скачать 1.6 Mb.
|
9. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 9.1. Договор подписан уполномоченными представителями Сторон и скреплен печатями Сторон в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон. 9.2. Стороны в течение 3 (трех) рабочих дней обязаны уведомлять друг друга в письменной форме об изменениях своих реквизитов: юридического статуса, юридического и/или почтового адреса, банковских реквизитов, номеров телефонов, факсов. 9.3. При окончании срока действия (расторжения) настоящего Договора Стороны проводят сверку расчетов, переданных документов строгой отчетности за последний отчетный период. 9.4. Договор составлен в 2 (Двух) экземплярах – по одному для каждой из Сторон. 9.5. Следующие приложения к настоящему Договору являются его неотъемлемой частью: приложение 1 – Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации; приложение 2 – Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса; приложение 3 – Журнал учета приема заявлений застрахованных лиц/ выдачи временных свидетельств; приложение 4 – Журнал регистрации выдачи полисов обязательного медицинского страхования; приложение 5 – Форма отказа в предоставлении услуги по выдаче полиса ОМС; приложение 6 – Акт приема-передачи услуг; приложение 7 – Сводный отчет о количестве принятых заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации, заявлений о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса, выданных временных свидетельств, полисов обязательного медицинского страхования; приложение 8 – Инструкция оператора МФЦ по выдаче полиса обязательного медицинского страхования; приложение 9 – Акт приема-передачи документов, необходимых для информирования о системе ОМС; приложение 10 – Список уполномоченных лиц СМО; приложение 11 – Список уполномоченных лиц МФЦ; приложение 12 – Акт приема-передачи бланков временных свидетельств и изготовленных полисов ОМС, журнала регистрации выдачи полисов обязательного медицинского страхования; приложение 13 – Акт приема-передачи нереализованных и испорченных бланков временных свидетельств, невостребованных полисов ОМС, журнала регистрации выдачи полисов обязательного медицинского страхования; приложение 14 – Регламент информационного взаимодействия между МФЦ и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц. 10. ПОДПИСИ СТОРОН
Приложение 1 к Договору от ____________№______ В (наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) от (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации 1 Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации (наименование страховой медицинской организации) в связи с (нужное отметить знаком “V”):
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком “V”):
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. . (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице 1.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 4) 1.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.3. Отчество (при наличии)5 (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом 6 . (подпись застрахованного лица или его представителя) 1.6. Дата рождения: (число, месяц, год) 1.7. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
1.10. Дата выдачи 1.11. Гражданство: (название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 7:
б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.)
к) дата регистрации по месту жительства
1.13. Адрес места пребывания 9 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.)
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации 10: а) вид документа
г) кем и когда выдан 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия 1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации 1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств – членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование 1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания 1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 1.21. Контактная информация:
1.21.2. Адрес электронной почты . 2. Сведения о представителе застрахованного лица 11 2.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
2.8. Дата выдачи (число, месяц, год)
2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. 2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года. 2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил. 2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание. 2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств – членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства – члена ЕАЭС. 2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий. 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
Приложение 2 к Договору от ____________№______ В (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса 14 Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (нужное отметить знаком "V"):
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
1. Сведения о застрахованном лице
1.2. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность 17) 1.3. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.4. Отчество (при наличии)18 (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком “V”):
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом 19 . (подпись застрахованного лица или его представителя)
1.7. Дата рождения: (число, месяц, год) 1.8. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.9. Вид документа, удостоверяющего личность
1.11. Дата выдачи 1.12. Гражданство: (название государства; лицо без гражданства) 1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации 20:
б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.)
к) дата регистрации по месту жительства
1.14. Адрес места пребывания 22 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.)
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации 23: а) вид документа
г) кем и когда выдан 1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) 1.18. Контактная информация:
1.18.2. Адрес электронной почты . 2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных 24 2.1. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.2. Имя (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.3. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.5. Дата рождения: (число, месяц, год) 2.6. Место рождения: (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 3. Сведения о представителе застрахованного лица 25
3.2. Фамилия (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.3. Имя (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.4. Отчество (при наличии) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность
3.9. Дата выдачи
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Приложение 3 к Договору от ____________№______ Журнал учета приема заявлений застрахованных лиц / выдачи временных свидетельств
Приложение 4 к Договору от ____________№______ ЖУРНАЛ регистрации выдачи полисов обязательного медицинского страхования с ____________________________ по ______________________20__ г. Наименование муниципального образования Московской области_________________________________________________ Наименование страховой медицинской организации_____________________________________________________________
Приложение 5 к Договору от ____________№______ |
Ссийской Федерации настоящая Оферта является публичной офертой, то есть предложением Муниципального бюджетного учреждения городского... | Муниципальном учреждении «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг городского округа Бронницы... | ||
Комплект опс в муниципальном бюджетном учреждении «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг... | Муниципальном учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг городского округа Фрязино... | ||
Комплект опс в Муниципальном учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг городского... | Комплект опс в Муниципальном учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг городского... | ||
Комплект опс в Муниципальном казенном учреждении «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг... | Комплект опс в муниципальном казенном учреждении «Многофункциональный центр по предоставлению муниципальных и государственных услуг... | ||
Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг | Муниципальное автономное учреждение «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» городского округа... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |