 " делается соответствующая отметка "V" в случае, если листок нетрудоспособности является первичным;
в строке "дубликат " проставляется отметка "V" в случае, когда в связи с порчей или утерей листка нетрудоспособности, застрахованному лицу лечащим врачом и председателем врачебной комиссии оформляется дубликат листка нетрудоспособности;
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н)
в строке "продолжение листка N " указывается номер предыдущего листка нетрудоспособности в случае, если оформляемый листок нетрудоспособности является продолжением ранее выданного листка;
в строке "Дата выдачи --" указывается число, месяц, год выдачи листка нетрудоспособности;
в строке "ФИО" в соответствующих ячейках указывается фамилия, имя и отчество (отчество указывается при его наличии) временно нетрудоспособного гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в строке "(фамилия, инициалы врача)" указывается фамилия медицинского работника, выдавшего листок нетрудоспособности и его инициалы (с пробелом в одну ячейку между фамилией и инициалами врача);
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н)
в строке "N истории болезни " проставляется номер медицинской карты амбулаторного или стационарного больного;
в строке "место работы - наименование организации" указывается полное или сокращенное наименование организации, либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица (с интервалом в одну ячейку между фамилией и инициалами работодателя). Данная информация указывается со слов гражданина;
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н)
в строке "Основное " делается отметка "V" в случае, если листок нетрудоспособности выдан для представления по основному месту работы;
в строке "По совместительству N " делается отметка "V" в случае, если листок нетрудоспособности выдан для представления по месту работы по внешнему совместительству и указывается номер листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы;
в поле "расписка получателя" ставится подпись гражданина, получившего листок нетрудоспособности.
58. При заполнении раздела "ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ" листка нетрудоспособности:
строки "первичный ", "дубликат ", "продолжение листка N " заполняются в соответствии с абзацами вторым - четвертым пункта 57 настоящего Порядка;
в строке "(наименование медицинской организации)" указывается полное или сокращенное наименование лица, имеющего лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, которым оказывалась медицинская помощь и выдавался листок нетрудоспособности;
в строке "(адрес медицинской организации)" указывается адрес оказания медицинских услуг лицом, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности (название городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса), соответствующий адресу фактической выдачи листков нетрудоспособности и осуществления медицинской деятельности согласно лицензии на медицинскую деятельность. Внесение указанных данных осуществляется через интервал в одну ячейку, номер корпуса указывается через знак "/" в ячейке после номера дома, номер квартиры (офиса) указывается через пробел в одну ячейку после номера дома или корпуса (например, |Б|а|р|н|а|у|л||С|у|х|о|в|а|||5|/|3||13|)";
в строке "Дата выдачи --" указывается число, месяц и год выдачи листка нетрудоспособности;
в строке "(ОГРН)" указывается основной государственный регистрационный номер лица, имеющего лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, выдавшего листок нетрудоспособности;
в строке "ФИО" в соответствующих ячейках указывается фамилия, имя и отчество (отчество указывается при его наличии) временно нетрудоспособного гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
в строке "Дата рождения --" указывается дата рождения нетрудоспособного гражданина;
в ячейках "м " "ж " проставляется соответствующая отметка "V";
в строке "Причина нетрудоспособности":
в ячейках "код " указывается соответствующий двухзначный код:
01 - заболевание;
02 - травма;
03 - карантин;
04 - несчастный случай на производстве или его последствия;
05 - отпуск по беременности и родам;
06 - протезирование в стационаре;
07 - профессиональное заболевание или его обострение;
08 - долечивание в санатории;
09 - уход за больным членом семьи;
10 - иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.);
11 - заболевание, указанное в пункте 1 Перечня социально значимых заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 <20>;
--------------------------------
<20> Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 49, ст. 4916.
12 - в случае заболевания ребенка в возрасте до 7 лет, включенного в перечень заболеваний, определяемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с частью 5 статьи 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ;
13 - ребенок-инвалид;
14 <21> - в случае болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, или при злокачественном новообразовании у ребенка;
--------------------------------
<21> Проставляется только при согласии застрахованного лица.
15 <22> - ВИЧ-инфицированный ребенок;
--------------------------------
<22> Проставляется только при согласии застрахованного лица.
в ячейках "доп код " указывается дополнительный трехзначный код:
017 - при лечении в специализированном санатории;
018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ);
019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации;
020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам;
021 - при заболевании или травме, наступивших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением;
в ячейках "код изм " указывается соответствующий двухзначный код (из вышеперечисленных) в случае изменения причины временной нетрудоспособности;
в строке "(место работы - наименование организации)" указывается полное или сокращенное наименование организации (обособленного подразделения); фамилия и инициалы страхователя - физического лица (с интервалом в одну ячейку);
в строке "Основное " делается отметка "V" в случае, если листок нетрудоспособности выдан для представления по основному месту работы;
в строке "По совместительству |
