Приложение № 22В Форма ИАИП-4
ИДЕНТИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ,
лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной практикой Клиент Иное лицо_________________________________________
поручитель, залогодатель, гарант, контрагент, проч.
Представитель Выгодоприобретатель _________________________________
наименование/ФИО Клиента
ЧАСТЬ I
заполняется в отношении Клиента, Представителя Клиента, Выгодоприобретателя, Иного лица Сведения, получаемые в целях идентификации Все поля должны быть заполнены. Наличие незаполненных полей не допускается. При отсутствии какого-либо показателя проставляется прочерк. Фамилия
|
| Имя
|
| Отчество (если имеется)
|
| Дата рождения
| Место рождения1
| Гражданство1
| ИНН (при наличии)
| СНИЛС (при наличии)
|
|
|
|
|
| Адрес места жительства (регистрации)1
|
| Адрес места пребывания (фактического проживания) 1
|
| Контактная информация (при наличии)
| Адрес электронной почты
| Номера контактных телефонов и факсов с указанием кода города1
| Адрес интернет сайта
|
|
|
| Почтовый адрес 1
|
| Реквизиты документа, удостоверяющего личность
| Наименование
| Серия (при наличии)
| Номер
| Дата выдачи
| Выдавший орган
| Код подразделения (при наличии)
|
|
|
|
|
|
| Пункты 13 и 14 заполняются иностранными гражданами и лицами без гражданства:
(в случае если необходимость наличия данных документов предусмотрена законодательством)
| Данные миграционной карты
| Номер карты
| Дата начала срока пребывания
| Дата окончания срока пребывания
|
|
|
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (вида на жительство, разрешения на временное проживание, визы, иного документа)
| Наименование
| Серия (при наличии) и номер
| Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
| Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
|
|
|
|
| Является ли физическое лицо или кто-либо из близких родственников (родители, дети, бабушки, дедушки, внуки, полнородные/ неполнородные братья и сестры, усыновители и усыновленные, супруг/супруга) иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)2, должностным лицом публичной международной организации - МПДЛ3, лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации или иную должность в органах власти или государственной компании (РПДЛ)4?
| НЕТ
| ДА, является
ИПДЛ МПДЛ РПДЛ
Если «ДА» - указывается:
Должность: ___________________,
Наименование и адрес работодателя: __________________
| ДА, является родственником
ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ,
Если «ДА» - указывается:
Степень родства либо статус (супруг/супруга): ____________
ФИО, дата рождения родственника ____________
| Сведения о документе, подтверждающем наличие полномочий Представителя Клиента. Заполняется в отношении Представителя Клиента
| Наименование
| Дата выдачи
| Срок действия
| Номер документа
|
|
|
|
| Подпись Клиента (Представителя Клиента)/Иного лица/сотрудника Банка
В данном поле подписью удостоверяются сведения в отношении Представителя Клиента, Выгодоприобретателя, Иного лица
|
_________________________________ /______________________________________/ « »_____________20___
Должность (при заполнении юридическим подпись ФИО дата лицом или сотрудником Банка)
МП (при наличии печати у юридического лица или ИП)
| В отношении Выгодоприобретателя Идентификационная анкета индивидуального предпринимателя заполняется только Клиентом (Представителем Клиента) или сотрудником Банка.
ЧАСТЬ II идентификационной анкеты индивидуального предпринимателя,
Заполняется в отношении Клиента, Представителя, Выгодоприобретателя, Иного лица Cведения об индивидуальном предпринимателе, лице занимающемся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой Все поля должны быть заполнены. Наличие незаполненных полей не допускается. При отсутствии какого-либо показателя проставляется прочерк.
Сведения о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (лицо, занимающееся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой, не заполняет)
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)
|
| Дата государственной регистрации
|
| Место государственной регистрации
|
| Вид предпринимательской деятельности
|
| Сведения о документе, удостоверяющем регистрацию в качестве лица, занимающегося в установленном законодательством РФ порядке частной практикой (Индивидуальный предприниматель е заполняет)
| Наименование документа (свидетельство о регистрации, удостоверение, приказ и проч.)
| Орган, выдавший (издавший) документ
| Дата документа
| Вид деятельности
|
|
|
|
| Наличие лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
| НЕТ ДА Если «ДА» - заполняется п. 3.1.:
| 3.1. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
| Вид лицензии
| Номер лицензии
| Дата выдачи лицензии
| Кем выдана лицензия
| Срок действия
| Перечень видов лицензируемой деятельности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Подпись Клиента (Представителя Клиента) / Иного лица / сотрудника Банка
В данном поле подписью удостоверяются сведения в отношении Представителя Клиента, Выгодоприобретателя, Иного лица
|
_________________________________ /______________________________________/ « »_____________20___
Должность подпись ФИО (полностью) дата
(при заполнении анкеты Клиентом-юридическим
лицом или сотрудником Банка)
МП (при наличии печати у юридического лица или ИП)
| В отношении Выгодоприобретателя Идентификационная анкета индивидуального предпринимателя заполняется только Клиентом (Представителем Клиента) или сотрудником Банка.
ЧАСТЬ III идентификационной анкеты индивидуального предпринимателя
заполняется в отношении Клиента Дополнительные сведения, получаемые в целях идентификации клиентов Все поля должны быть заполнены. Наличие незаполненных полей не допускается. При отсутствии какого-либо показателя проставляется прочерк
ФИО Клиента, ИНН
|
| У Клиента имеются намерения совершать операции по осуществлению переводов денежных средств на счета лиц, не являющихся резидентами Республики Беларусь или Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее — контрагенты — нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами — нерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан, а в качестве подтверждающих документов резиденты в уполномоченные банки представляют товарно-транспортные накладные (товарно-сопроводительные документы), оформленные грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан
| - НЕТ - ДА
| Заполняется нерезидентами
Имеется ли у Клиента обязанность предоставлять по месту регистрации или деятельности финансовые отчеты уполномоченным государственным учреждениям?
| - НЕТ - ДА Если «ДА», заполняются пункты 2.1. и 2.2.
| Наименование и местонахождение (город, страна) уполномоченных государственных органов
| Общедоступный источник информации, содержащий финансовый отчет (если имеется)
|
|
| Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества Клиента
| поступления от осуществления деятельности, указанной в п. 5
| иное (указать)
_________________________________________________
| БАНК при обслуживании Клиента вправе запросить дополнительные документы и сведения, подтверждающие источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества
| При проведении банковских операций (иных сделок) Клиент действует к выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя)?
| НЕТ ДА Если «ДА» - предоставляются сведения в отношении Выгодоприобретателя
| Основное направление бизнеса: товарные позиции, услуги с которыми работает Клиент (основные производимые товары, работы и/или услуги, основные торгуемые позиции):
| Нефтяная и нефтеперерабатывающая промышленность
Газовая промышленность
Угольная промышленность
Лесная и деревообрабатывающая промышленность
Пищевая промышленность
Черная и цветная металлургия (за искл. сбора, переработки лома металлов)
Добыча и реализация полезных ископаемых, в том числе драгоценных металлов и драгоценных камней
Сбор и переработка лома металлов
Машиностроение (в том числе станкостроение, производство оборудования и бытовых устройств)
Сельское хозяйство и Агропромышленный комплекс
Производство (указать)_____________________________
Строительство (инфраструктурные проекты)
Строительство и управление недвижимостью
(девелопмент)
Коммунальное хозяйство
Научно-исследовательская деятельность
Государственные и муниципальные органы
Телекоммуникации и связь
Фитнес и спортивные клубы
| Средства массовой информации, а так же издательская и полиграфическая деятельность
Шоу бизнес (организация развлекательных и общественных мероприятий)
Розничная торговля (указать)____________________________
Оптовая торговля (указать)_____________________________
Финансовые, страховые и лизинговые компании
Медицинские услуги (стоматология, косметология, и проч.)
Образовательные/консалтинговые услуги
Парикмахерские и салоны красоты
Посреднические услуги
Предприятия общественного питания (услуги питания)
Риэлтерские услуги
Услуги бытового сервиса (химчистка, ремонт одежды/обуви/техники)
Юридические и нотариальные услуги
Транспортные услуги или услуги транспортировки (в том числе трубопроводный транспорт)
Автосервисные, обслуживающие и ремонтные услуги транспортных средств
Иные услуги (указать)_________________________________
Прочее (указать)______________________________________
| Есть ли физическое лицо, которое имеет возможность контролировать действия Клиента при совершении операций (Бенефициарный владелец)?
| НЕТ ДА
Если «ДА» - предоставляются сведения в отношении Бенефициарного владельца
| При проведении банковских операций и иных сделок действует Клиент ли к выгоде третьего лица (Выгодоприобретателя)?
| НЕТ ДА
Если «ДА» - предоставляются сведения в отношении Выгодоприобретателя
| При проведении банковских операций и иных сделок Клиент предполагает осуществлять переводы в пользу РПДЛ, ИПДЛ или МПДЛ, либо совершать иные операции в интересах (к выгоде) РПДЛ, ИПДЛ, МПДЛ
| НЕТ ДА
Если «ДА» указывается ФИО, дата рождения РПДЛ, ИПДЛ, МПДЛ
__________________________________________________________
| Является гражданином или резидентом США?5 (При проведении Клиентом разовых операций не заполняется)
| НЕТ ДА
Если «ДА»-заполняется анкета физического лица–гражданина или резидента США
| Примечание:
|
| Подпись Клиента (Представителя Клиента)
|
_________________________________ /______________________________________/ « »_____________20___
Должность подпись ФИО (полностью) дата
МП (при наличии)
|
ЧАСТЬ IV идентификационной анкеты индивидуального предпринимателя
заполняется в отношении Клиента однократно при приеме Клиента на обслуживание, а также по запросу Банка при обслуживании Дополнительные сведения, получаемые в целях идентификации клиентов Все поля должны быть заполнены. Наличие незаполненных полей не допускается. При отсутствии какого-либо показателя проставляется прочерк
ФИО Клиента, ИНН
|
| Предполагаемый характер деловых отношений с Банком
| Разовые операции Долговременные отношения
| Цель установления деловых отношений с Банком
| Получение от Банка кредитных ресурсов (кредитование, овердрафт по счету, банковские гарантии, факторинг)
| Использование счета в качестве основного счета для расчетов с поставщиками / покупателями
| Использование счета в качестве дополнительного к счетам, открытым в других банках
| Осуществление операций, связанных с внешнеэкономической деятельностью, международные расчеты, покупка/продажа иностранной валюты
| Расчетные операции в рублях РФ
| Управление счетами с использованием системы «Банк – Клиент»
| Внесение на счет наличных денежных средств
| Снятие со счета наличных денежных средств
| Инкассация
| Размещение временно свободных средств в депозиты и векселя Банка
| Выдача заработной платы сотрудникам посредством банковских карт Банка
| Операции с ценными бумагами
| Депозитарные услуги
| Эквайринг
| Сбор средств от физических лиц
| Операции по получению/погашению займов
| Прочее (указать):
| Цели финансово-хозяйственной деятельности
| Сведения о планируемых операциях по счету /период
| Неделя 6
| Месяц 1
| Квартал
| Год 1
| Количество операций
|
|
|
|
| Сумма операций
|
|
|
|
| Операции по снятию денежных средств в наличной форме
|
|
|
|
| Операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности
|
|
|
|
| Виды договоров (контрактов), расчеты по которым планируется осуществлять через Банк
|
| Основные контрагенты, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете
| Плательщики
| Наименование контрагента, ИНН (при наличии)
|
|
|
|
| Получатели
| Наименование контрагента, ИНН (при наличии)
|
|
|
|
| Подпись Клиента (Представителя Клиента)
|
_________________________________ /______________________________________/ « »_____________20___
Должность подпись ФИО (полностью) дата
МП (при наличии)
|
|