ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИКАЗ | 22.12.2014
|
| №
| 450
| г. Киров
|
Об утверждении форм документов,
необходимых для предоставления социальных услуг
В соответствии с постановлением Правительства Кировской области от 12.12.2014 № 15/198 «Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Кировской области», приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 № 874н «О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг» ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить форму договора о предоставлении социальных услуг, согласно приложению № 1.
2. Утвердить форму заявления о предоставлении срочных социальных услуг, согласно приложению № 2.
3. Утвердить форму акта предоставления срочных социальных услуг, согласно приложению № 3.
4. Утвердить форму журнала учета обращений за предоставлением срочных социальных услуг по телефону, согласно приложению № 4.
5. Утвердить форму журнала учета очередности на предоставление социальных услуг, согласно приложению № 5.
6. Настоящее распоряжение вступает в силу с 01 января 2015 года.
Глава департамента К.С. Лебедев
| Приложение № 1 УТВЕРЖДЕНА приказом главы департамента социального развития
Кировской области
от __________ № _______
|
Форма
Договор № ____
о предоставлении социальных услуг
__________________
(место заключения договора)
| «____»_______ года
|
_______________________________________________________________
(полное наименование поставщика социальных услуг)
именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице ___________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________, действующий на основании __________________
уполномоченного представителя Исполнителя) (основание правомочия: устав,
____________, с одной стороны, и _________________________________________________
доверенность, др.) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, признанного нуждающимся ______________________________________________, именуемый в дальнейшем «Получатель»,
в социальном обслуживании)
документ, удостоверяющий личность Получателя _________________________________
(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) ____________________________, проживающий по адресу: ____________________
( указывается адрес места жительства)
____________________________ в лице1_________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя
______, действующего на основании ___________________________________________,
Получателя (основание правомочия: решение суда и др.)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя _____________________________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
проживающий по адресу: _____________________________________________,
( указывается адрес места жительства)
с другой стороны, (далее – при совместном упоминании – стороны), заключили настоящий договор (далее – Договор) о нижеследующем. 1. Предмет Договора
1.1. Исполнитель обязуется предоставлять социальные услуги Получателю в сроки и на условиях, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг (далее – индивидуальная программа), бесплатно, за плату или частичную плату, а Получатель обязуется оплачивать предоставленные социальные услуги (далее – Услуг), за исключением случаев, когда законодательством о социальном облуживании граждан в Российской Федерации предусмотрено предоставление социальных услуг бесплатно2.
1.2. Место оказания услуг: ___________________________________________________.
(указывается адрес места оказания услуг) 2. Порядок оказания Услуг и их оплата 2.1. Предоставление Услуг Получателю осуществляется в соответствии с Порядком предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденным Правительством Кировской области.
По результатам предоставления Услуг Исполнитель ежемесячно не позднее 1 числа месяца следующего за отчетным месяцем представляет Заказчику акт о предоставлении дополнительных платных социальных услуг (далее – Акт), составленный в 2-х экземплярах по форме, являющейся неотъемлемой частью настоящего Договора (приложение № 1 к настоящему Договору).
2.2. В случае оказания Услуг за плату или частичную плату стоимость ежемесячной оплаты рассчитывается в зависимости от кратности, количества Услуг и тарифов на них, оформляется перечнем социальных услуг по форме, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора (Приложение № 2 к настоящему Договору).
2.3. Услуги, предусмотренные индивидуальной программой, предоставленные Исполнителем сверх объемов, установленных стандартом социальных услуг, утвержденным Правительством Кировской области, предоставляются Получателю на условиях полной оплаты.
2.4. Получатель производит оплату за предоставленные Услуги в соответствии с размером платы за предоставление социальных услуг получателями и порядком их взимания, установленным департаментом социального развития Кировской области, на основании акта о предоставлении социальных услуг, подписанного обеими Сторонами, в срок, указанный в пункте 2.5 настоящего Договора.
2.5. Плата за предоставляемые Услуги производится Заказчиком ежемесячно в срок не позднее ____ рабочих дней с момента подписания Акта путем внесения наличных денежных средств через кассу Исполнителя либо через работника Исполнителя, уполномоченного на прием наличных денежных средств, или безналичного перечисления денежных средств на счет Исполнителя через кредитные организации.
3. Права и обязанности Сторон 3.1. Исполнитель обязан:
предоставлять бесплатно в доступной форме Получателю информацию о его правах и обязанностях, видах Услуг, которые будут предоставлены Получателю в соответствии с индивидуальной программой, а также о порядке и условиях их предоставления, тарифах на эти Услуги, их стоимости для Получателя, либо о возможности получения их бесплатно;
использовать информацию о Получателе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных требованиями о защите персональных данных;
обеспечивать Получателю возможность свободного посещения его законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время;
обеспечивать сохранность личных вещей и ценностей Заказчика, сданных на хранение Исполнителю;
своевременно информировать Получателя в письменной форме об изменении порядка и условий предоставления Услуг, предусмотренных настоящим договором, а также их оплаты;
вести учет Услуг, оказанных Получателю;
исполнять иные обязанности в соответствии с нормами действующего законодательства.
3.2. Исполнитель имеет право:
отказать в предоставлении Услуг Получателю в случае нарушения им условий настоящего Договора, а также в случае, возникновения у Получателя медицинских противопоказаний, указанных в заключении уполномоченной медицинской организации;
требовать от Получателя соблюдения условий настоящего Договора, а также соблюдения правил внутреннего распорядка для получателей социальных услуг;
получать от Получателя информацию, сведения, документы, необходимые для выполнения своих обязательств по настоящему Договору. В случае непредставления, либо неполного предоставления Получателем такой информации, сведений, документов, Исполнитель вправе приостановить исполнение своих обязательств по настоящему Договору до предоставления требуемой информации, сведений, документов;
в одностороннем порядке изменять размер оплаты Услуг, в случае изменения среднедушевого дохода Получателя и (или) предельной величины среднедушевого дохода, установленного Законом Кировской области от 11.11.2014 № 469-ЗО «О социальном обслуживании граждан в Кировской области», известив Получателя не позднее, чем за пять рабочих дней до дня изменения размера оплаты Услуг.
3.3. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по настоящему Договору третьим лицам.
3.4. Получатель обязан:
соблюдать условия настоящего Договора;
предоставлять сведения и документы, необходимые для предоставления Услуг, предусмотренные порядком предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденным Правительством Кировской области;
своевременно информировать Исполнителя об изменении обстоятельств, определяющих потребность в предоставлении социальных услуг;
оплачивать Услуги в объеме и на условиях, которые предусмотрены настоящим Договором;
извещать в письменной форме Исполнителя о возникновении (изменении) обстоятельств, влияющих на размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно, влекущих изменение (расторжение) настоящего Договора, не позднее чем в месячный срок со дня наступления соответствующего обстоятельства с приложением подтверждающих документов;
уведомлять в письменной форме Исполнителя об отказе в получении Услуг, предусмотренных настоящим Договором;
соблюдать порядок предоставления Услуг, в соответствующей форме социального обслуживания, а также правила внутреннего распорядка для Получателя;
сообщать Исполнителю о выявленных нарушениях порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденного Правительством Кировской области.
3.5. Получатель имеет право:
на уважительное и гуманное отношение;
на получение бесплатно в доступной форме информации о своих правах и обязанностях, видах Услуг, которые будут предоставлены Получателю в соответствии с индивидуальной программой, а также о порядке и условиях их предоставления, тарифах на эти Услуги, их стоимости для Получателя;
на отказ в предоставлении социальных услуг;
на защиту своих прав и законных интересов в соответствии с законодательством Российской Федерации;
на обеспечение условий пребывания в организациях социального обслуживания, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, а также на надлежащий уход;
на свободное посещение законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время;
на защиту своих персональных данных при использовании их Исполнителем;
на сохранность личных вещей и ценностей Получателя при нахождении их у Исполнителя;
потребовать расторжения настоящего Договора при нарушении Исполнителем условий настоящего Договора. 4. Ответственность сторон 4.1. При неисполнении своих обязательств по настоящему Договору, Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
4.2. При расторжении Получателем настоящего Договора в одностороннем порядке Получатель, в соответствии со статьей 782 Гражданского кодекса Российской Федерации, оплачивает исполнителю фактически понесенные им расходы.
4.3. При причинении вреда имуществу Исполнителя Получатель несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5. Порядок изменения и расторжения Договора 5.1. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены по соглашению Сторон, либо в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Настоящий Договор может быть расторгнут в случаях:
по инициативе Исполнителя при несоблюдении Получателем условий настоящего Договора и (или) систематического (два и более раза) невнесения Получателем платы за предоставленные Услуги;
по инициативе Получателя на основании его личного письменного заявления (заявления его законного представителя), направленного в адрес Исполнителя;
прекращения деятельности Исполнителя, либо смерти Получателя.
6. Разрешение споров
6.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть по предмету настоящего Договора, решаются путем переговоров между Сторонами.
6.2. Порядок разрешения споров, указанный в пункте 6.1 настоящего Договора, не препятствует обращению Получателя социальных услуг за защитой своих прав по настоящему Договору в судебном порядке. 7. Заключительные положения
7.1. Настоящий Договор вступает в силу и становится обязательным для Сторон с момента его подписания и действует до «____» _______ года, в части финансовых правоотношений до полного исполнения взятых на себя обязательств.
7.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, другой – у Получателя. 8. Юридические адреса Сторон
«Исполнитель»
_______________________________________
| «Получатель»
_____________________________________
| _______________________________________
(юридический адрес)
Телефон:_______________________________
Банковские реквизиты:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Руководитель: ______________ /__________/
М.П.
| _____________________________________
(Ф.И.О. получателя)
____________________________________________
____________________________________________
(Адрес места регистрации)
_____________________________________
_____________________________________
(Адрес фактического места проживания)
Телефон: ____________________________
Паспортные данные:
Серия _________ № ___________________
Выдан _______________________________
_____________________________________
Дата выдачи: _________________________
Код подразделения: ___________________
|
Экземпляр договора на руки получил:
_______________(______________________)
подпись расшифровка
Приложение № 1 к Договору
от __________ №_____
АКТ
о предоставлении социальных услуг
г. ________________ ___ ___________ 20__ г
Мы, нижеподписавшиеся________________________________________________________
(полное наименование поставщика социальных услуг)
именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице __________________________________________________________________ ,
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии уполномоченного представителя Исполнителя) действующий на основании ________________________________________________________________ ,
(основание правомочия: устав, доверенность, др.)
с одной стороны, и _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, признанного нуждающимся ____________________________________________, именуемый в дальнейшем «Получатель»,
в социальном обслуживании)
документ, удостоверяющий личность Получателя_________________________________________________________________
(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) ____________________________, проживающий по адресу: __________________________________________________________________
( указывается адрес места жительства)
в лице3_____________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя)
действующего на основании _____________________________________________________,
(основание правомочия: решение суда и др.)
документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя ______________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
проживающий по адресу: _____________________________________________,
( указывается адрес места жительства)
с другой стороны, составили настоящий акт о нижеследующем:
1. Исполнитель сдал, а Получатель принял по договору от ___ __________ 20__ г. № ______ результаты предоставления следующих социальных услуг:
№
п/п
| Наименование услуги
| Кол-во предоставленных услуг
| Тариф *
на услугу (руб.)
| Сумма*
(руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО:
|
|
|
|
2. Общая стоимость оказанных услуг составляет _____________________________________
_______________________________________________________________________________. 3. Вышеперечисленные социальные услуги оказаны полностью и в срок.
Получатель _____________________________________________________________________(не имеет претензий по объему и качеству предоставленных социальных услуг, если имеет указать какие) 4. Настоящий акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых находится у Получателя, второй - у Исполнителя.
ИСПОЛНИТЕЛЬ ПОЛУЧАТЕЛЬ
_________________ ________________ ________________ ____________________
подпись Ф.И.О. подпись Ф.И.О.
М.П.
* - заполняется при предоставлении социальных услуг за плату или частичную плату
Приложение № 2 к Договору
от __________ №_____
Перечень социальных услуг*
№
п/п
| Наименование услуги
| Периодичность предоставления
| Тариф
на услугу (руб.)
| Сумма
(руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО:
|
|
|
|
Общая стоимость социальных услуг составляет _____________________________________
_______________________________________________________________________________.
Настоящий Перечень социальных услуг составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых находится у Получателя, второй - у Исполнителя.
ИСПОЛНИТЕЛЬ ПОЛУЧАТЕЛЬ
_________________ ________________ ________________ ____________________
подпись Ф.И.О. подпись Ф.И.О.
М.П.
* - оформляется в случае предоставления социальных услуг за плату или частичную плату
| Приложение № 2 УТВЕРЖДЕНА приказом главы департамента социального развития
Кировской области
от __________ № _______
| Форма
(наименование поставщика социальных услуг), в который предоставляется заявление)
от ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
| ,
|
| ,
| (дата рождения гражданина)
|
| (СНИЛС гражданина)
|
| ,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность) (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
,
на территории Российской Федерации)
,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении срочных социальных услуг
Прошу предоставить мне срочные социальные услуги: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указываются желаемые срочные социальные услуги) .
В предоставлении срочных социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
(указываются обстоятельства, подтверждающие неотложный характер оказания срочных социальных услуг)
.
Условия проживания и состав семьи: .
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг 3: .
За достоверность представленных документов несу персональную ответственность.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю согласие на обработку своих персональных данных.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в ___________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
| (
|
| )
| “
|
| ”
|
| г.
| (подпись)
|
| (Ф.И.О.)
|
| (дата заполнения заявления)
|
| Приложение № 3 УТВЕРЖДЕНА приказом главы департамента социального развития
Кировской области
от __________ № _______
|
Форма АКТ
о предоставлении срочных социальных услуг
________________
(место составления акта)
| «____»_______ года
|
_______________________________________________________________
(полное наименование поставщика социальных услуг)
именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице ___________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________, действующий на основании __________________
уполномоченного представителя Исполнителя) (основание правомочия: устав,
____________, с одной стороны, и _________________________________________________
доверенность, др.) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, признанного нуждающимся ____________________________________________, именуемый в дальнейшем «Получатель»,
в социальном обслуживании)
документ, удостоверяющий личность Получателя _____________________________________________________________________
(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) ____________________________, проживающий по адресу: ____________________
( указывается адрес места жительства)
____________________________ в лице4_________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя
______, действующего на основании ___________________________________________,
Получателя (основание правомочия: решение суда и др.)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя________________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
проживающий по адресу: _____________________________________________,
( указывается адрес места жительства)
с другой стороны, (далее – при совместном упоминании – стороны), составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги:
№ п/п
| Вид (наименование) предоставленной срочной социальной услуги
| Сроки предоставления срочной социальной услуги
| Дата предоставления срочной социальной услуги
| Условия предоставления срочной социальной услуги
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вышеперечисленные социальные услуги оказаны полностью и в срок.
Получатель ___________________________________________________________________ (не имеет претензий по объему и качеству предоставленных социальных услуг, либо имеет, то какие) Настоящий акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых находится у Получателя, второй - у Исполнителя.
ИСПОЛНИТЕЛЬ ПОЛУЧАТЕЛЬ
_________________ ________________ ________________ ____________________
подпись Ф.И.О. подпись Ф.И.О.
М.П.
| Приложение № 4 УТВЕРЖДЕНА приказом главы департамента социального развития
Кировской области
от __________ № _______
|
Форма ЖУРНАЛ
учета обращений за предоставлением срочных социальных услуг по телефону
№ п/п
| Дата обращения
| Фамилия, имя, отчество
| Адрес проживания заявителя
| Категория
| Обстоятельства обращения
| Предоставленные срочные социальные услуги
|
Примечание
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение № 5 УТВЕРЖДЕНА приказом главы департамента социального развития
Кировской области
от __________ № _______
|
Форма ЖУРНАЛ
учета очередности на предоставление социальных услуг ______________________________________________________________
(в форме социального обслуживания на дому, в форме полустационарного социального обслуживания,
в форме стационарного социального обслуживания)
№ п/п
| Дата предоставления индивидуальной программы предоставления социальных услуг
| Номер и дата
индивидуальной
программы
предоставления
социальных услуг
| Фамилия, имя, отчество
| Пол
| Год
рождения
| Адрес регистрации
| Группа инвалидности
| Примечание
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |