С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях


Скачать 87.94 Kb.
НазваниеС 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях
ТипАнализ
filling-form.ru > бланк заявлений > Анализ
Учет оказанных медицинских услуг в системе ОМС в 2014 году

Слайд 1

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях производится по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемой в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи). Принципиальное отличие этого способа оплаты в 2014 году состоит в том, что в состав подушевого норматива в виде фондодержания заведены расходы на собственную деятельность поликлиники, на оплату стационарозамещающей помощи и на оплату консультативно-диагностических услуг, оказываемых республиканской больницей, детской республиканской больницей и онкодиспансером. Расходы на оплату плановой стационарной помощи в подушевой норматив не вошли.

Слайд 2

В 2014 году реализация профилактических мероприятий в отношении отдельных возрастных и социальных групп населения, начавшаяся в 2013 году, продолжена, при этом тарифы на оплату диспансеризации всех видов, а также профилактических осмотров несовершеннолетних, дифференцированы и выведены из подушевого норматива.

На слайде представлены итоги работы поликлиник-фондодержателей за 5 месяцев текущего года. Сумма подушевого норматива указана без учета расходов на дневной стационар. И, если, финансирование по подушевому нормативу идет в плане, то по диспансеризации не выбрано более 100 млн.руб. в целом по республике.

По итогам 2013 года «сэкономленные» финансовые средства на оплату диспансеризации (66 млн.руб.) увеличили сумму подушевого норматива, но перераспределились в отличие от запланированных средств в разрезе учреждений. Обращаю Ваше внимание, что запланированная сумма оплаты диспансеризации 2014 года на 200 млн. больше прошлогодней.

Слайд 3

Анализ межучережденческих расходов за 5 месяцев показывает рост расходов фондодержателей за поликлинические услуги без дневного стационара с 62,5 млн. рублей за этот же период 2013 года до 72 млн. рублей в 2014 году. И если по районам, за исключением Бичурского, Иволгинского, Кижингинского и Прибайкальского районов, прирост небольшой, то по городским поликлиникам речь идет о значительных суммах. Информация на слайде. Рост обусловлен, в том числе, и представлением в межучережденческие расчеты услуг, оказанных неприкрепленному населению в рамках диспансеризации, поскольку законченные случаи диспансеризации не «своих» пациентов Фондом к оплате не принимаются. Подобная практика приводит к получению исполнителем средств за оказанные услуги из подушевого норматива поликлиники, к которой пациент прикреплен, а не из средств, предназначенных для оплаты диспансеризации, отсюда и некоторая доля «экономии» в размере 100 миллионов.

Слайд 4

Также представляем информацию по основным учреждениям-исполнителям. Как видите, при уменьшении числа пациентов, наблюдается значительный рост числа посещений, и, соответственно объема финансовых средств, уплачиваемых фондодержателями.

Страховые медицинские организации отмечают увеличение числа поступивших от МО-фондодержателей Актов разногласий по оплате реестра пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги МО-исполнителем, а также претензий от МО-исполнителей на Акт разногласий.

В Фонд участились обращения МО-фондодержателей о направлении прикрепленных к ним застрахованных лиц другими медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, на консультативно-диагностические услуги.

С целью ликвидации сложившейся ситуации Фондом принято решение о повторном введениии в действие ранее отмененного Соглашения о взаимодействии между страховой медицинской организацией, МО-фондодержателем и МО-исполнителем. Данный вопрос будет рассмотрен на очередном заседании Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования. С этой же целью предлагаем пересмотреть Временное Положение о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений Республики Бурятия по оказанию консультативных, диагностических и лечебных амбулаторно-поликлинических услуг в рамках частичного фондодержания, утвержденного совместным приказом Министерства здравоохранения республики Бурятия и Территориального фонда ОМС Республики Бурятия. В частности введение санкций за направление неприкрепленных пациентов.

Слайд 5

В системе фондодержания мы с вами работаем с 2008 года. Внедрение информационных систем в ЛПУ, в частности, ввод электронной регистратуры позволял надеяться на отработку регистров прикрепленного населения. К сожалению, проведенный Фондом мониторинг прикрепления застрахованных лиц за 1-й квартал 2014 года показал неудовлетворительные результаты.

Имеются случаи несвоевременного предоставления СМО данных о прикреплении в ТФОМС РБ. Кроме того, при получении полиса ОМС нового образца СМО не всегда корректно осуществляло сохранение информации об уже имеющемся прикреплении.

В большинстве медицинских организаций отсутствует внутренний контроль за функцией прикрепления, начиная с назначения ответственных за своевременное предоставление в СМО информации о прикреплении и отработку ошибок. Парадокс заключается в том, что медицинская организация факт отправки информации в СМО считают фактом прикрепления, причем информация иногда предоставляется даже в виде заявлений на прикрепление, которые должны оставаться в медицинской организации. Дальнейший контроль за достоверностью поданной информации не осуществляется, в лучшем случае протоколы обработки просматриваются работниками информационных служб, корректировка ошибок производится несвоевременно и не в полном объеме.

Часто в заявление (а также в реестры за оказанные услуги), сведения о полисе ОМС заносятся из амбулаторной карты или из данных, имеющихся в базе МО, в то время как застрахованный уже получил полис ОМС нового образца и осуществил замену СМО (при этом также могли быть уточнены его персональные данные, в т.ч. смена ФИО). Как результат – при подаче заявлений по старым данным застрахованный не находится в сегменте СМО и его прикрепление не осуществляется. При этом у одного застрахованного лица берется несколько заявлений по одним и тем же данным, в то время как МО должна своевременно уточнить персональные данные застрахованного лица, а также реквизиты полиса ОМС и вновь подать сведения в ту СМО, полис ОМС которой является действующим.

Слайд 6

26 мая 2014 года утвержден совместный с МЗ РБ Приказ №809-ОД/154 «Об утверждении порядка учета прикрепления застрахованных лиц», который вступает в действие с 01 июля 2014 года.

Основные положения приказа:

  • Определены единые форматы представления сведений в электронном виде на уровне МО, СМО и ТФОМС о прикрепленных гражданах.

  • Определена форма заявления о выборе(прикреплении) медицинской организации.

  • В целях обеспечения преемственности в МО и СМО определена форма Акта приема-передачи сведений о застрахованных лицах, выбравших медицинскую организацию.

  • Определена форма ежемесячного Протокола сверки прикрепленных граждан между МО и СМО.

  • Определен Порядок актуализации Справочника территорий обслуживания медицинских организаций.

28 мая 2014 года письмом были уведомлены медицинские организации о новом Приказе по прикреплению. Убедительная просьба главным врачам оказать должное внимание исполнению этого Приказа, т.к. учет финансовых средств МО-фондодержателей напрямую зависит от правильно поставленного учета прикрепленного населения.

Слайд 7

С 1 января 2014 года прием реестров за оказанные медицинские услуги в системе ОМС переведен на единый федеральный стандарт - XML формат в соответствии с Приказом ФФОМС №79 от 07.04.2011 г. Переход на новый формат был обусловлен причинами, перечисленными на слайде.

Основные проблемы, с которыми столкнулись медицинские организации при переходе на XML формат:

Не полная готовность республиканской медицинской информационной системы в части учета и формирования реестров.

  • Увеличение количества пользователей, что привело к увеличению количества ошибок.

  • Недостаточное знание медицинскими организациями нормативно-справочных документов.

  • Отсутствие аналитических отчетных форм по оказанным медицинским услугам.

Слайд 8

Не полная готовность РМИС для формирования реестров вынудила часть медицинских организаций перейти на альтернативные программы. В настоящее время в медицинских организациях для учета услуг и формирования счетов реестров используется 6 разных ПО

  1. РМИС, разработчик ООО «КИР» г.Казань.

  2. МИС ЗАО «Витакор».

  3. ТРИМИС г.Томск.

  4. ФК ЦЗ г.Москва.

  5. 1С.

  6. Собственная разработка – 1 МО (МРТ Ритм).

Слайд 9

Тесное оперативное взаимодействие фонда с РМИАЦ, разработчиками, медицинскими организациями позволило без больших потерь перейти на новые «рельсы» представления реестров. Качество реестров и количество представляемых услуг улучшается с каждым месяцем. За 5 месяцев 2014 г. было принято 2 798 695 услуг, что составляет 96% по сравнению с 5 месяцами 2013 года. Динамика увеличения объемов реестров обусловлена постепенным решением технических, организационно-методических проблем, возникающих при формировании счетов реестров. За 5 месяцев было принято 257 реестров на сумму 2 508 170 806,80 руб.

Несмотря на положительную динамику по объемам реестров, есть 2 проблемы, на которые необходимо обратить внимание и решать их. Это:

  1. Неверное определение «законченного случая» в реестрах, что приводит к искажению статистики.

  2. Ошибки в персональных данных пациентов.

Если вторая проблема уже известна и понятна, то первая проблема появилась в этом году. Для ее решения необходимо оргметодотделам довести разъяснения до врачей, что является «законченным случаем».

Для решения проблем по персональным данным пациентов в реестрах от медицинских организаций со стороны фонда сделано следующее:

- При проверке застрахованного лица в СРЗ отключена проверка по серии и номеру полиса, идентификация проводится по фамилии, имени, отчеству, дате рождения, коду страховой медицинской организации.

- с 01.01.2014 г. открыт доступ к ежедневно обновляющемуся сводному регистру посредством технологии «Запрос-Ответ», т.е. пользователю в Запросе необходимо ввести фамилию, имя, отчество полностью в ответ с сервера фонда по каналу VipNet приходит информация, содержащая ФИО, дату рождения, пол, Дата выдачи полиса, Дата закрытия полиса, Наименование СМО с историей страхования с 01 мая 2011 года.

- с 24.03.2014 г. ежедневно обновляется информация о действующих полисах на сайте фонда

- разработана, выложена на сайте фонда в закрытой части и направлена в МО инструкция для формирования запросов в Центральный сегмент регистра ЗЛ. (На данный момент воспользовались этой возможностью только 2 МО – ГЦМП и МСЧ МВД)

- с 01.01.2014 г. реализована и активно используется медицинскими организациями возможность еженедельно по четвергам проверять реестры и своевременно исправлять ошибки.

Слайд 10

20 ноября 2013 года были изменены Правила ОМС, с 2014 года в обязанность страховых медицинских организаций вменено информационное сопровождение застрахованных граждан при госпитализации в стационары. В этих целях Территориальным фондом был создан информационный ресурс, в котором своевременно медицинскими организациями должны вноситься сведения о выданных направлениях и о фактах госпитализации в стационары.

Территориальным фондом страховыми медицинскими организациями проводится ежедневный мониторинг своевременного внесения медицинскими организациями сведений в информационную систему о своевременности госпитализации застрахованных лиц в стационары, обоснованности отказов застрахованным пациентам в госпитализации.

Всего за период с 15.05. 2014г. по 20.06.2014г. медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях, через информационную систему направлено на госпитализацию 2584 застрахованных пациентов. Из них госпитализировано 419 (16,4%), не госпитализировано – 1552 (60%), выписано – 495 (19,1%), отказы – 118 (4,5%). Цифра негоспитализированных пациентов связана с чисто технической проблемой - незавершением процесса обработки записи.

Причины отказов пациентам в госпитализации с 15.05 по 16.06.2014г. всего 137 (по статистике отказов): непредставление необходимого пакета документов – 2 (1,5%) случая; отказ пациента – 14 (10,2%) случаев; неявка пациента на госпитализацию – 55 (40,2%); прочее – 66 (48,1%) (ошибки операторов при внесении данных в информационную систему).

Анализ показал, что наибольшее число ошибок при заполнении информационной системы связано с ошибками операторов. Объяснить это можно тем, что система находится только в начале своего пути, идет процесс отработки и есть не только надежда, а уверенность в том, что система заработает в полном объеме.

В заключение, хочу отметить, что система оплаты оказанных медицинских услуг основана на их достоверном и своевременном учете, прописанном во всех нормативных документах. В инфраструктуру системы вложены значительные финансовые средства, и в интересах всех участников системы эффективно разрешать организационные, методологические, технологические проблемы, альтернативы знаменитой формуле «утром деньги – вечером стулья, вечером деньги – утром стулья, но деньги вперед», перефразированной на «сегодня реестры – завтра деньги, завтра реестры – послезавтра деньги, но реестры вперед» не существует.


Похожие:

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconСодержание
Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconМедицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь...

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования...
Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяемые на территории хмао-югре 15

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconТарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования...
Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяемые на территории хмао-югры 19

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

С 1 января 2014 года оплата медицинской помощи в амбулаторных условиях iconКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск