К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому


НазваниеК Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
Приложение 1

к Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
______________________________

(наименование поставщика социальных услуг,

___________________________________

которому предоставляется заявление)

от _________________________________

(ФИО получателя социальных услуг)

___________________________________

(адрес места жительства)

___________________________________

(контактный телефон)
Заявление

о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания на дому в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг от _______________ № _____ (далее – ИППСУ).

Состав семьи: _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указывается состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя социальных услуг за последние 12 месяцев ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

С порядком предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому поставщиками социальных услуг ознакомлен и согласен.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг: _____________________________________________.

(согласен/ не согласен)
Приложение: ИППСУ № _____ от _____________

_______________ (__________________) «____» ________________ года

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

Приложение 2

к Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому
___________________________________

(наименование поставщика социальных услуг)

От _________________________________

(ФИО законного представителя получателя социальных услуг)

___________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

___________________________________

полномочия законного представителя получателя социальных услуг)

___________________________________

(адрес места жительства законного представителя получателя социальных услуг)

___________________________________

(контактный телефон законного представителя получателя социальных услуг)

Заявление

о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить  ________________________________________

(ФИО получателя социальных услуг)

социальные услуги в форме социального обслуживания на дому в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг № ____ от ____________ (далее – ИППСУ).

Состав семьи получателя социальных услуг________________________ __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указывается состав семьи получателя социальных услуг)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя социальных услуг за последние 12 месяцев: __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

С порядком предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому поставщиками социальных услуг ознакомлен и согласен.

На обработку персональных данных о себе и получателе социальных услуг в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________________________________.

(согласен/ не согласен)
Приложение: ИППСУ № _____ от _____________
________________ (__________________) «__» ________________ года

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

Похожие:

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому iconРешение об оказании социальных услуг бесплатно либо за плату или...
Настоящий Порядок устанавливает правила предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в Воронежской области в форме...

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому iconПостановление от «22» декабря 2014 г. №515 г. Кемерово Об утверждении...
Законом Кемеровской области от 27. 07. 2005 №99-оз «О наделении органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями...

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому iconСтандарты социальных услуг, предоставляемые поставщиками социальных...
Условия предоставления социальной услуги, в том числе условия доступности предоставления услуги для инвалидов и других лиц с учетом...

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому icon«11» декабря 2014 года №195-мпр г. Иркутск
Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому iconРеспублики Бурятия Государственное бюджетное учреждение социального обслуживания
Осуществление социального обслуживания воспитанников в стационарной форме путем предоставления социальных услуг

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому iconПриказ
Утвердить Порядок предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания согласно...

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому iconПостановление от 24 декабря 2015 года №864 Об утверждении Порядка...
Фз "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", пунктом 7 статьи 5 Закона Нижегородской области от 5 ноября...

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому iconМетодические рекомендации по определению норм нагрузки социального...
Нормы нагрузки определяются на основании норм времени на оказание социальных услуг социальными работниками с учетом установленного...

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому iconГкссу со гпви «Царевский психоневрологический интернат» Общие положения
Предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания гражданам пожилого возраста и инвалидам, страдающим...

К Порядку предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому iconОб индивидуальной программе предоставления социальных услуг
В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10. 11. 2014 №874н «О примерной форме договора...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск