Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования


Скачать 69.59 Kb.
НазваниеОбразец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ В СОСТАВ УЧАСТНИКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ГОЛОСОВАНИЯ
В Адыгейский Региональный организационный комитет

(наименование Регионального организационного комитета)

от Иванова Николая Владимировича

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» на дополнительных выборах кандидатов в депутаты Государственного Совета – Хасэ Республики Адыгея

по одномандатному избирательному округу № 1

(наименование избирательного округа/наименование региональной (территориальной) группы/

города Майкопа

Республики Адыгея

Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.

По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения руководящими органами Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Государственного Совета – Хасэ Республики Адыгея от Адыгейского регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным политическим партиям и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения – 20 августа 1982 года,

(день) (месяц) (год)

место рождения – город Майкоп Республики Адыгея

(указывается место рождения согласно паспорту гражданина)

адрес регистрации по месту жительства (в случае отсутствия регистрации по месту жительства – адрес регистрации по месту пребывания), а также адрес фактического проживания, в случае, если он отличается от места жительства (места пребывания):

385000, Республика Адыгея, город Майкоп, ул. Краснооктябрьская, д. 1, кв. 8,

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома и квартиры)

данные паспорта гражданина - 12 56 567876

(серия, номер паспорта гражданина)

выдан 09.11.2002 отделом паспортно-визовой службы МВД по Республике

Адыгея, 000-000,

(дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)

гражданство - Российской Федерации,

образование – в 2004 году окончил федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего образования «Адыгейский

( с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и государственный университет», диплом Г I № 880000, регистрационный номер 333

реквизитов документа об образовании и о квалификации)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - 370202132800,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –

Общество с ограниченной ответственностью «Победа», директор

(основное место работы или службы, занимаемая должность)

вариант: пенсионер

в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

депутат Совета народных депутатов муниципального образования «Город

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

Майкоп» на непостоянной основе

соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)

судимости (судимостей) не имел и не имею, к административной

(сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,

ответственности за совершение административных правонарушений,

и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной

предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об

ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса

административных правонарушениях, не привлекался

Российской Федерации об административных правонарушениях)

член Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»/беспартийный

(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

Адыгейское отделение Общероссийской общественной организации

«Общество садоводов», председатель совета

(член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)

контактный телефон - 8-900-100-00-00,

адрес электронной почты – pochta@pochta.ru,
Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником

_____________________________________________

(дата)

Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.


В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Адыгейскому региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

адрес: 385000, Республика Адыгея, город Майкоп, улица Краснооктябрьская, дом 25, каб. 16

на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти субъектов Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании на дополнительных выборах депутатов Государственного Совета – Хасэ Республики Адыгея.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в документах (копиях документов), предоставленных мною Адыгейскому Региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).

Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитет Адыгейского регионального отделения Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».
Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником

________________________________________________________________

(дата)

Похожие:

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заявления
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «единая...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconПамятка участнику предварительного голосования по кандидатурам для...
Регламент по организации и проведению предварительного голосования и памятка участника предварительного голосования с примерными...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заявления о нарушении
Российской Федерации мне отказано в получении копии протокола об итогах голосования. Такие действия направлены на сокрытие действительных...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец
Торгово-промышленной палате по Тюменской области с просьбой о включении в Сводный реестр участников

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заявления о включении в реестр требований кредиторов

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заявления кредитора о включении в реестр требований кредиторов...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconРешение руководящего органа управления общества о вступлении в состав участников нп «тп «мтэвс»
Порядок вступления организаций в состав участников Некоммерческого партнерства «Технологическая платформа «Моделирование и технологии...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заполнения заявления о включении в список граждан, имеющих...
«Включение (отказ во включении) в список граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического класса в рамках программы «Жильё...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconПеречень дошкольных образовательных учреждений с указанием адресов
Образец заявления о постановке на учет, включении в списки очередности ребенка в доу

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск