Заявление на открытие счёта и выдачу карты


Скачать 94.83 Kb.
НазваниеЗаявление на открытие счёта и выдачу карты
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

ОАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОТКРЫТИЕ СЧЁТА И ВЫДАЧУ КАРТЫ

и выдать на мое имя карту*: Прошу открыть на моё имя счёт в валюте




доллары США










рубли




VISA

MasterCard

VISA

MasterCard

MasterCard




евро




















































Electron




Maestro




Classic




Standard




Standard "РОСТЕЛЕКОМ-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)










Electronic




Mini




Gold




Standard "ХК ЮГРА-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
















Gold




Platinum




Standard "UGRA LOPPET-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
















Platinum










Standard "СТАТУС-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
















Infiniti










Gold "СТАТУС-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
















Classic Социальная**




Platinum "СТАТУС-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)




О себе сообщаю следующее:

6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*

1. Русскими печатными буквами (как в российском паспорте)

(**при наличии)

Фамилия

КОВАЛЕНКО

7. Адрес регистрации по месту жительства

Имя

АНДРЕЙ

Индекс 628680

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, , ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ

АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ - ЮГРА АО, МЕГИОН Г,

СВОБОДЫ УЛ, , , Д.31/2, , КВ.21

Отчество

АЛЕКСАНДРОВИЧ

2. Латинскими печатными буквами (как в загранпаспорте)

Фамилия

KOVALENKO

Имя

ALEXANDER

8. Адрес для почтовых уведомлений (фактического проживания)

Индекс 628680

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, , ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ

АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ - ЮГРА АО, МЕГИОН Г,

СВОБОДЫ УЛ, , , Д.31/2, , КВ.21

3. Кодовое слово заполняется печатными буквами

АЛЕКСАНДР




Дата рождения

27/11/1993

Внимание! Образец для

заполнения даты

день/месяц/год

00 / 00/ 0000 ДД/ММ/ГГГГ







Место рождения

МЕГИОН

9. Контактная информация

Домашний телефон

Мобильный телефон

Адрес эл. Почты (e-mail)

10. Сведения о месте работы

Место работы

Должность СТУДЕНТ

Раб. телефон / факс
11. Предоставление информации по ведению счета и картам,

указанным в настоящем заявлении

По каналам телекоммуникационной связи посредством sms-сообщений

Номер мобильного телефона***_______________________________

Оператор сотовой связи _____________________________________

По каналам электронной связи посредством сообщений на e-mail

Адрес эл.почты (e-mail) ________________________________________







Гражданство

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

4. Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Паспорт гражданина РФ

Серия 6710 000176 Дата выдачи 30/04/2010

Кем выдан / Код подразделения

ОУФМС РОССИИ ПО ХМАО-ЮГРЕ В МЕГИОНЕ

5. Документ, подтверждающий право иностранного

Гражданина (лица без гражданства) на пребывание в РФ***

***заполняется только иностранными гражданами (лицами без

гражданства)
Наименование документа__________________________________

Серия____________№___________________

Срок действия: начало __/ ___/_____окончание___/ ____/___

Кем выдан_______________________________________________

________________________________________________________




Образец собственноручной подписи заявителя:





Настоящим подтверждаю, что с Правилами предоставления и использования банковских карт в ОАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК (далее - Правила) и Тарифами ОАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК(далее - Тарифы) ознакомлен, экземпляр Правил получил, полностью согласен и обязуюсь их неукоснительно соблюдать. Настоящее заявление является офертой-предложением Банку заключения договора на открытие счета и выдачу карты в порядке и на условиях, предусмотренных заявлением и Правилами. Акцептом оферты является подписание настоящего заявления ответственным лицом Банка.

* Банк оставляет за собой право выпустить карту:

  • Visa Electron в случае несоответствия физическою лица на момент обращения в Банк требованиям Банка к физическим лицам для предоставления карты VISA Classic, VISA Gold, VISA
    Platinum;

  • Cirrus/Maestro в случае несоответствия физического лица на момент обращения в Банк требованиям Банка к физическим лицам для предоставления карты MasterCard Standard, MasterCard
    Gold, MasterCard Platinum, MasterCard Standard «СТАТУС - ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК».

В случае, если выдача карты осуществляется в соответствии с договором Банка и организации, в отношениях с которой я состою, прошу передать карту и конверт с ПИН-кодом лицу,

уполномоченному этой организацией.

Уведомлен, что в случае прекращения отношений с организацией, с момента получения Банком такой информации от организации, применяются «Тарифы Банка за обслуживание текущего

счета для осуществления операций с использованием банковских карт для физических лиц», «Тарифы за дополнительные услуги в сети обслуживания банковских карт для физических

лиц» (применительно к конкретному виду карточного продукта)».

Даю Банку согласие на обработку моих персональных данных в порядке и на условиях, предусмотренных пунктом 2.17. Правил.

Против проверки сообщенных мною сведений не возражаю.

_____________________________________ __________________

Подпись заявителя дата


ОТМЕТКИ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ О ПРИЕМЕ И СОГЛАСОВАНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТА И ВЫДАЧУ КАРТЫ

Подразделение Банка

Отметка о согласовании

Ф.И.О. ответственного лица

Подпись

Дата














































ВЫПУСК КАРТЫ РАЗРЕШАЮ/ЗАПРЕЩАЮ




























Похожие:

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconОбщие условия выпуска и обслуживания кредитной карты зао «банк «вологжанин»...
Клиентом (далее Заявление), являются Договором на выпуск и обслуживание кредитной банковской карты, открытие Счета для учета операций...

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconЗаявление на открытие счета и предоставление банковской расчетной карты
Прошу открыть мне Счет в валюте (отметить нужный вид валюты):  в рублях РФ  в долларах США  в евро

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconЗаявление на открытие счета
Для открытия специального банковского счета в валюте Российской Федерации индивидуальному предпринимателю, выступающему в качестве...

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconПеречень документов, необходимых для идентификации и открытия банковского...
Заявление по установленной форме на открытие банковского счета (на каждый счет оформляется отдельное Заявление). Заявление должно...

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconАнкета-заявление заявление на открытие Картсчета и выпуск банковской...

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconПеречень документов, необходимых для открытия Счета лоро кредитной организации резиденту
Заявление на открытие корреспондентского счета в соответствующей валюте (на бланке Банка «Новый Символ» (зао))

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconЗаявление на открытие счета

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconЗаявление о присоединении к Договору/ Поручение на открытие счета депо

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconАнкета клиента
Заявление об открытие счета, оформленное и подписанное со стороны предпринимателя

Заявление на открытие счёта и выдачу карты iconЗаявление анкета на открытие банковского счета/Application form for opening a bank account
Заявление – анкета на открытие банковского счета/Application form for opening a bank account

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
filling-form.ru

Поиск