ОАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОТКРЫТИЕ СЧЁТА И ВЫДАЧУ КАРТЫ и выдать на мое имя карту*: Прошу открыть на моё имя счёт в валюте
|
| доллары США
|
|
|
| рубли
|
|
VISA
| MasterCard
| VISA
| MasterCard
| MasterCard
|
| евро
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Electron
|
| Maestro
|
| Classic
|
| Standard
|
| Standard "РОСТЕЛЕКОМ-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
|
|
|
| Electronic
|
| Mini
|
| Gold
|
| Standard "ХК ЮГРА-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
|
|
|
|
|
| Gold
|
| Platinum
|
| Standard "UGRA LOPPET-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
|
|
|
|
|
| Platinum
|
|
|
| Standard "СТАТУС-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
|
|
|
|
|
| Infiniti
|
|
|
| Gold "СТАТУС-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
|
|
|
|
|
| Classic Социальная**
|
| Platinum "СТАТУС-ХМБ" (счет может быть открыт только в рублях)
|
О себе сообщаю следующее:
| 6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*
|
1. Русскими печатными буквами (как в российском паспорте)
| (**при наличии)
|
Фамилия
| КОВАЛЕНКО
| 7. Адрес регистрации по месту жительства
|
Имя
| АНДРЕЙ
| Индекс 628680
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, , ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ
АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ - ЮГРА АО, МЕГИОН Г,
СВОБОДЫ УЛ, , , Д.31/2, , КВ.21
|
Отчество
| АЛЕКСАНДРОВИЧ
|
2. Латинскими печатными буквами (как в загранпаспорте)
|
Фамилия
| KOVALENKO
|
Имя
| ALEXANDER
| 8. Адрес для почтовых уведомлений (фактического проживания)
Индекс 628680
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ, , ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ
АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ - ЮГРА АО, МЕГИОН Г,
СВОБОДЫ УЛ, , , Д.31/2, , КВ.21
|
3. Кодовое слово заполняется печатными буквами
|
АЛЕКСАНДР
|
|
Дата рождения
| 27/11/1993
| Внимание! Образец для
заполнения даты
| день/месяц/год
00 / 00/ 0000 ДД/ММ/ГГГГ
|
|
|
Место рождения
| МЕГИОН
| 9. Контактная информация
Домашний телефон
Мобильный телефон
Адрес эл. Почты (e-mail)
10. Сведения о месте работы
Место работы
Должность СТУДЕНТ
Раб. телефон / факс 11. Предоставление информации по ведению счета и картам,
указанным в настоящем заявлении
По каналам телекоммуникационной связи посредством sms-сообщений
Номер мобильного телефона***_______________________________
Оператор сотовой связи _____________________________________
По каналам электронной связи посредством сообщений на e-mail
Адрес эл.почты (e-mail) ________________________________________
|
|
|
Гражданство
| РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
|
4. Документ, удостоверяющий личность
|
Наименование
| Паспорт гражданина РФ
|
Серия 6710 000176 Дата выдачи 30/04/2010
|
Кем выдан / Код подразделения
ОУФМС РОССИИ ПО ХМАО-ЮГРЕ В МЕГИОНЕ
|
5. Документ, подтверждающий право иностранного
Гражданина (лица без гражданства) на пребывание в РФ***
***заполняется только иностранными гражданами (лицами без
гражданства) Наименование документа__________________________________
Серия____________№___________________
Срок действия: начало __/ ___/_____окончание___/ ____/___
Кем выдан_______________________________________________
________________________________________________________
|
-
Образец собственноручной подписи заявителя:
|
|
Настоящим подтверждаю, что с Правилами предоставления и использования банковских карт в ОАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК (далее - Правила) и Тарифами ОАО ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК(далее - Тарифы) ознакомлен, экземпляр Правил получил, полностью согласен и обязуюсь их неукоснительно соблюдать. Настоящее заявление является офертой-предложением Банку заключения договора на открытие счета и выдачу карты в порядке и на условиях, предусмотренных заявлением и Правилами. Акцептом оферты является подписание настоящего заявления ответственным лицом Банка.
* Банк оставляет за собой право выпустить карту:
Visa Electron в случае несоответствия физическою лица на момент обращения в Банк требованиям Банка к физическим лицам для предоставления карты VISA Classic, VISA Gold, VISA
Platinum;
Cirrus/Maestro в случае несоответствия физического лица на момент обращения в Банк требованиям Банка к физическим лицам для предоставления карты MasterCard Standard, MasterCard
Gold, MasterCard Platinum, MasterCard Standard «СТАТУС - ХАНТЫ-МАНСИЙСКИЙ БАНК».
В случае, если выдача карты осуществляется в соответствии с договором Банка и организации, в отношениях с которой я состою, прошу передать карту и конверт с ПИН-кодом лицу,
уполномоченному этой организацией.
Уведомлен, что в случае прекращения отношений с организацией, с момента получения Банком такой информации от организации, применяются «Тарифы Банка за обслуживание текущего
счета для осуществления операций с использованием банковских карт для физических лиц», «Тарифы за дополнительные услуги в сети обслуживания банковских карт для физических
лиц» (применительно к конкретному виду карточного продукта)».
Даю Банку согласие на обработку моих персональных данных в порядке и на условиях, предусмотренных пунктом 2.17. Правил.
Против проверки сообщенных мною сведений не возражаю.
_____________________________________ __________________
Подпись заявителя дата
ОТМЕТКИ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ О ПРИЕМЕ И СОГЛАСОВАНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОТКРЫТИЕ СЧЕТА И ВЫДАЧУ КАРТЫ
|
Подразделение Банка
| Отметка о согласовании
| Ф.И.О. ответственного лица
| Подпись
| Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЫПУСК КАРТЫ РАЗРЕШАЮ/ЗАПРЕЩАЮ
|
|
|
|
|
|
|
|
|