ДАННАЯ ФОРМА ЯВЛЯЕТСЯ
ПРИМЕРОМ-ИНСТРУКЦИЕЙ
ПО
ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАЯВЛЕНИЯ.
|
Ассоциация саморегулируемых организаций общероссийская негосударственная некоммерческая организация – общероссийское межотраслевое объединение работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, выполняющих инженерные изыскания, и саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации»
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении сведений в Национальный реестр специалистов
в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования
1.
|
Сведения о заявителе:
|
1.1.
|
Фамилия, Имя, Отчество
|
Иванов Иван Иванович *
|
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
|
1.2.
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
Паспорт
|
1.3.
|
Серия и номер:
|
11 00 111111
|
1.4.
|
Дата выдачи:
|
11.07.2001г
|
1.5.
|
Кем выдан:
|
Центральным РУВД города Кемерово
|
1.6.
|
Код подразделения:
|
422-001
|
1.7.
|
Адрес электронной почты (при наличии):
|
vanya@mail.ru
|
1.8.
|
Контактный телефон:
|
8-900-900-00-00
|
1.9.
|
Адрес постоянного места жительства (регистрации) Заявителя:
|
654000
|
г. Новокузнецк , Кемеровская область, ул. Иванова , д. 1, кВ. 100
|
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование, улица, дом, корпус, квартира)
|
1.10.
|
Адрес для направления заявителю почтовой корреспонденции:
|
654041
|
г. Новокузнецк , Кемеровская область, ул. Петрова , д. 2, корпус А, офис 200 ( см. Примечания п.1)
|
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование,
улица, дом, корпус, квартира)
|
2.
|
Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства:
|
2.1.
|
Наименование документа о высшем образовании:
|
Диплом (п.2)
|
2.2.
|
Серия и номер:
|
Щ № 999999 (п.3)
|
2.3.
|
Дата выдачи:
|
30 июня 1971г (п.4)
|
2.4.
|
Номер бланка (при наличии):
|
Рег.№ 3330
|
2.5.
|
Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем
|
|
образовании, на момент выдачи документа:
|
Сибирский металлургический институт
|
им. С.Орджоникидзе (п.5)
|
2.6.
|
Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа:
|
|
|
Россия, Кемеровская область.г.Новокузнецк
|
|
(страна, регион, населенный пункт)
|
2.7.
|
Специальность (направление подготовки, профессия):
|
Промышленное и гражданское
|
строительство ( см. Примечания п.6)
|
2.8.
|
Специализация (при наличии):
|
(п.7)
|
|
2.9.
|
Квалификация:
|
Инженер-строитель (п.8)
|
|
2.10.
|
Дата присвоения квалификации:
|
15 июня 1971г (п.4)
|
3.
|
Сведения о повышении заявителем своей квалификации:
|
3.1.
|
Наименование документа:
|
Удостоверение о краткосрочном повышении квалификации
(п.9 )
|
3.2.
|
Серия и номер:
|
12233044 (п.9 )
|
3.3.
|
Дата выдачи:
|
02 июля 2012г ( если нет даты выдачи- пишите дату окончания)
|
3.4.
|
Номер бланка (при наличии):
|
|
3.5.
|
Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении
|
|
квалификации:
|
Новосибирский филиал федерального автономного образовательного
|
учреждения дополнительного профессионального образования «Государтвенная академия
|
профессиональной переподготоки и повышения квалификации руководящих работников и
|
и специалистов инвестиционной сферы» (п.9)
|
3.6.
|
Место нахождения образовательного учреждения:
|
Россия, г.Новосибирск
|
|
(страна, регион, населенный пункт)
|
3.7.
|
Наименование курса повышении квалификации:
|
«Проектирование зданий и сооружений.
|
Конструктивные решения. Обследование строительных конструкций зданий и сооружений».
|
|
4.
|
Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации,
|
разрешения на работу (для иностранных граждан):
|
4.1.
|
Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой
|
деятельности на территории Российской Федерации:
|
|
4.2.
|
Серия и номер:
|
|
4.3.
|
Дата выдачи:
|
|
4.4.
|
Наименование органа, выдавшего документ:
|
|
|
5.
|
Вид осуществляемых Заявителем работ:
|
по подготовке проектной документации
( Писать именно так! Ничего не уточнять ! )
|
|
(организация выполнения работ по инженерным изысканиям, по подготовке проектной документации)
|
Подписывая настоящее заявление, я, Иванов Иван Иванович
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
в соответствии с требованиями статьи 9 и на основании пунктов 1 и 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для достижения целей Ассоциации саморегулируемых организаций общероссийской негосударственной некоммерческой организации – общероссийского межотраслевого объединения работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, выполняющих инженерные изыскания, и саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации» (далее – Объединение), предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации, Уставом Объединения, даю свое согласие на обработку Объединением, а также членом Объединения - Саморегулируемой организации Ассоциации проектировщиков Кузбасса моих персональных данных для формирования общедоступных источников персональных данных - Национального реестра специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение (передачу Саморегулируемой организации Ассоциации проектировщиков Кузбасса моих персональных данных Объединению, опубликования на официальном интернет сайте Объединения) и уничтожение моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность; ИНН; адрес электронной почты; номер телефона; адрес регистрации, почтовый адрес; сведения об образовании и повышении квалификации; сведения о квалификации; сведения о стаже работы; сведения о разрешении на работу; иные сведения, предоставленные мною для внесения сведений обо мне в Национальный реестр специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования, включая информацию о реквизитах документов, содержащих вышеперечисленные сведения.
Заверяю об отсутствии у меня непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.
Подписывая настоящее заявление, я заверяю, что сведения, изложенные в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.
Подписывая настоящее заявление, я также уведомлен о том, что поданные мною заявление, документы и материалы считаются полученными Объединением в день поступления таких документов Объединению от Саморегулируемой организации Ассоциации проектировщиков Кузбасса.
Примечания к заполнению Заявления:
*При смене фамилии при заключении , расторжении брака, пр. причинам , после получения представляемого документа, в пакете документов прикладывать соответствующий документ для подтверждения личности – копию Свидетельства о браке , пр. и вписывать его в Перечень и Расписку.
Примечание 1
|
Записываете любой адрес по вашему усмотрению, но тот, на котором Вы гарантированно получаете корреспонденцию – на этот адрес НОПРИЗ вышлет уведомление о включении (или о причинах отказа о включении) лично Вас в Национальный реестр специалистов.
|
Примечание 2
|
Наименование представленного документа о высшем образовании записываете без сокращений, как указано в документе, например: «Диплом бакалавра с отличием», «Диплом магистра», «Диплом кандидата технических наук», «Диплом о профессиональной переподготовке» и др.
|
Примечание 3
|
В дипломах нового образца серия представлена цифрами, как номер :
слева- серия, справа –номер, как в паспорте.
|
Примечание 4
|
Дата выдачи диплома и дата присвоения квалификации - не одно и тоже, будте внимательны, эти даты могут и совпадать, но записываются отдельно
|
Примечание 5
|
Наименование вуза записываете в точном соответствии с дипломом, без сокращений, например: «Томский ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени политехнический институт им. С.М.Кирова»
|
Примечание 6
|
Специальность записываете в точном соответствии с дипломом, без сокращений, например: «Проектирование, сооружение и эксплуатация газонефтепроводов и газонефтехранилищ», «Светотехника и источники света», «Промыщленное и гражданское строительство» и др.
|
Примечание 7
|
При наличии специализации прикладываете подтверждающий документ, например приложение к диплому бакалавра с указанием специализации.
|
Примечание 8
|
Квалификацию записываете в точном соответствии с дипломом, без сокращений, например: «бакалавр архитектуры», «инженер-строитель», «инженер- промтеплоэнергетик», «горный инженер» и др.
Если в дипломе записано: «инженер по специальности…», специальность записываете в соответствующей графе о специальности.
|
Примечание 9
|
Наименование и реквизиты документа о повышении квалификации, пройденный курс, пишите точно как в представленном документе. Организации, осуществляющие образовательную деятельность, выдают документы о квалификации по образцу и в порядке, который установлен этими организациями самостоятельно.
|
Внимание При использовании данного шаблона для написания Заявления, в своем тексте не оставляйте поясняющие порядок заполнения пункты (№) и Примечания к заполнению !
Перечень прилагаемых документов:
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
1
|
Копия паспорта
|
1
|
2
|
Копия диплома
|
1
|
3
|
Копия Свидетельства о заключении брака (при необходимости)
|
1
|
4
|
Копия Удостоверение о краткосрочном повышении квалификации
|
1
|
5
|
Копия трудовой книжки
|
12
|
6
|
Копия трудового договора
|
3
|
7
|
И т.д.
|
|
8
|
|
|
9
|
|
|
10
|
|
|
Дата подписания заявления: «___» _______________ 2017 г.
_______________________ __________________________________________________________
(личная подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество прописью)
Страница из
|
