Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина)


НазваниеБланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина)
ТипЗакон
filling-form.ru > бланк заявлений > Закон
БЛАНК 2 (заявление на проведение МСЭ

от законного представителя гражданина)
РУКОВОДИТЕЛЮ бюро № _____________

(№ бюро уточняется работником учреждения

при регистрации заявления)
__________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя бюро МСЭ, уточняется работником учреждения при регистрации заявления)
в интересах гражданина (ки)___________________________

(Ф.И.О. гражданина)

_______________________________________________________

проживающего по адресу: ___________________________

__________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

СНИЛС ___________________

(номер)

Контактный телефон: ______________________________

(мобильный, домашний)
заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу гр. _________________с целью (подчеркнуть цель):

- Установления инвалидности (группы, категории «ребенок-инвалид»)

- Определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)

- Установления причины инвалидности

- Установления срока инвалидности

- Разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида

- Разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП)

- Определения причины смерти

- Определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)

- Определения стойкой утраты трудоспособности

К заявлению прилагаются (указать документы, которые прилагаются):

1. Доверенность на представление интересов гр.___________________________

2. ______________________________________________________________


___________

(дата)


Законный представитель__________________( ____________ )

(подпись) (Ф.И.О.)









Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

(отметку делает специалист бюро МСЭ)

ОБРАЗЕЦ

РУКОВОДИТЕЛЮ бюро № ____

(№ бюро уточняется работником учреждения

при регистрации заявления)

_________________________________

ФИО руководителя бюро МСЭ

(уточняется работником учреждения

при регистрации заявления)
в интересах гражданина Иванова Ивана Ивановича

зарегистрированного по адресу: 625000,

обл. ТЮМЕНСКАЯ, г. ТЮМЕНЬ, ул. ХОЛОДИЛЬНАЯ, д.1, кв. 11.

проживающего по адресу: 625000,

обл. ТЮМЕНСКАЯ, г. ТЮМЕНЬ, ул. ЛЕНИНА, д.11, кв.1.
СНИЛС

059-567-966-37
Контактный телефон:

сот. 89222111111

дом. 22-22-22
электронная почта

Ivanov@mail.ru

заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу гр. Иванову И.И. с целью (подчеркнуть цель):

- Установления инвалидности (группы, категории «ребенок-инвалид»)

- Определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)

- Установления причины инвалидности

- Установления срока инвалидности

- Разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида

- Разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП)

- Определения причины смерти

- Определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре)

- Определения стойкой утраты трудоспособности

К заявлению прилагаются (указать документы, которые прилагаются):

1. Доверенность на представление интересов гр. Иванова И.И.

2. Направление на МСЭ

3. Копия трудовой книжки

5. Копия выписки из стационара от 15.01.2013г.

6. Сведения о характере и условиях труда


01.09.2013г.

(дата)

Законный представитель__________________(Петров В.В.)

(подпись) (Ф.И.О.)



Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

(отметку делает специалист бюро МСЭ)

Похожие:

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconОбразец (заявление на проведение мсэ от гражданина)

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconОбразец (заявление на проведение мсэ от гражданина)

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconШаг Регистрация бумажного заявления гб мсэ
Заявление подается гражданином в бумажном виде в фгу мсэ, а уполномоченные сотрудники фгу мсэ регистрируют заявление в электронном...

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconЗаявление согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconЗаявление о согласии родителя (законного представителя) на обработку...

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconРодителя (законного представителя) ненужное зачеркнуть
Заявление родителей (законных представителей) о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconРодителя (законного представителя) ненужное зачеркнуть
Заявление родителей (законных представителей) о приеме в муниципальное общеобразовательное учреждение

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconПеречень документов для оформления биометрического загранпаспорта (нового образца), д
Паспорт гражданина Российской Федерации законного представителя + ксерокопия 1 стр., 19 стр., и стр с регистрацией

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconЗаявление о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица нет

Бланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина) iconАктуальная тема Утвержден порядок ознакомления пациента либо его...
Ноября 2016 года вступил в силу приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года n 425н, утвердивший Порядок ознакомления пациента либо...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2017
контакты
filling-form.ru
Поиск