Образец заявления на освидетельствование


Скачать 12.35 Kb.
НазваниеОбразец заявления на освидетельствование
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
Образец заявления на освидетельствование
В бюро МСЭ № _______

ФКУ «ГБ МСЭ по Саратовской области»

Минтруда России

от: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина указывается полностью)

проживающего:­­­­________________________________________

(указать адрес места жительства (пребывания), электронной почты, телефон)

___________________________________________________
Фамилия, имя, отчество законного представителя (при наличии)

___________________________________________________


Заявление
Прошу провести медико-социальную экспертизу для _______________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать цель: установление группы инвалидности, категории «ребенок-инвалид», определение степени утраты профессиональной трудоспособности, установление причины инвалидности, разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида, установление причины смерти инвалида, другое – нужное указать).

На передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы согласен (не согласен)________________________

(указать)

Дата ________________ Подпись заявителя_________________

(законного представителя)

Похожие:

Образец заявления на освидетельствование iconОбразец заявления на освидетельствование

Образец заявления на освидетельствование iconОбразец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию,...

Образец заявления на освидетельствование iconОбразец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию,...

Образец заявления на освидетельствование iconОбразец заявления
Образец заявления для выдачи согласия на ипотеку (залог) права аренды земельного участка

Образец заявления на освидетельствование iconОбразец заявления
Образец заявления для получения разрешения на совершение сделки с квартирой купля-продажа, мена, дарение и т д

Образец заявления на освидетельствование iconОбразец заявления на налоговый имущественный вычет
Ндфл будет положительным, то необходимо заполнить и подать в налоговую заявление на налоговый имущественный вычет. Образец заявления...

Образец заявления на освидетельствование iconОбразец заявления на налоговый имущественный вычет
Ндфл будет положительным, то необходимо заполнить и подать в налоговую заявление на налоговый имущественный вычет. Образец заявления...

Образец заявления на освидетельствование iconОбразец заявления о зачислении в связи с переводом из другого вуза
Образец заявления о переводе с одной образовательной программы на другую (перевод со специальности на специальность внутри факультета)...

Образец заявления на освидетельствование iconОбразец заявления о зачислении в связи с переводом из другого вуза
Образец заявления о переводе с одной образовательной программы на другую (перевод со специальности на специальность внутри факультета)...

Образец заявления на освидетельствование iconОбъявляет набор на Подготовительное отделение
«2226161po@ mail ru» (образец заявления см ниже или в разделе абитуриенту/объявления/образец заявления на по), если документы в приемной...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск