Скачать 248.14 Kb.
|
Раздел VII. Технологические процессы предоставления «подуслуги»
Раздел VIII. Особенности предоставления «подуслуги» в электронной форме
Приложение № 1 к технологической схеме предоставления муниципальной услуги ««Частичное возмещение стоимости самостоятельно приобретенной санаторно-курортной путевки «Мать и дитя» и иных санаторно-курортных путевок»» В департамент по труду и социальной защите населения Администрации муниципального образования Ямальский район ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление частичного возмещения стоимости самостоятельно приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение _________________________________________ (ф.и.о. заявителя) контактный телефон ________________________ (адрес места жительства)____________________ Прошу предоставить частичное возмещение стоимости самостоятельно приобретенной путевки на санаторно-курортное лечение ребенка (детей): ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (ф.и.о. ребенка (детей), дата рождения) прошедшего (их) санаторно-курортное лечение в сопровождении доверенного лица (при наличии): _______________________________________________________ (ф.и.о. доверенного лица, дата рождения) К заявлению прилагаю следующие документы:
Сумму возмещения прошу перечислить ____________________________________ (наименование кредитного учреждения, номер лицевого счета) "____" ____________ 20____ года ________________________ (подпись) Я уведомлен(а), что в случае обращения за получением путевки на санаторно-курортное лечение для ребенка, воспользовавшегося в текущем году правом на возмещение, обязан(а) буду вернуть департаменту полученные в виде возмещения средства бюджета муниципального образования в добровольном порядке, а также о том, что при отказе от добровольного возврата, указанные денежные средства будут истребованы в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. Подпись _____________________ Я согласен(а) на осуществление уточнения моих персональных данных при проведении сверки с данными различных органов государственной власти, иных государственных органов, органов местного самоуправления, а также юридических лиц, независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности. Я ознакомлен(а), что в любое время вправе обратиться с письменным заявлением о прекращении действия настоящего согласия. "______" ________________ 20__ года ________________________ (подпись) Расписка-уведомление Заявление и документы гр. _____________________________________________
--------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гр. _____________________________________________
1 Здесь и далее по тексту исключить. |
О внесении изменения в постановление Администрации муниципального образования Ямальский район от 19 марта 2014 года №453 | «Выдача разрешений на право организации розничных рынков на территории муниципального образования Ямальский район» | ||
... | «Установление, перерасчет и выплата пенсии за выслугу лет лицам, замещающим (замещавшим) должности муниципальной службы муниципального... | ||
«Установление, перерасчет и выплата пенсии за выслугу лет лицам, замещающим (замещавшим) должности муниципальной службы муниципального... | «Признание в установленном порядке жилых помещений муниципального жилищного фонда непригодным для проживания» | ||
«Об утверждении перечня муниципальных услуг, предоставление которых организуется по принципу «одного окна» на базе Ямальского отдела... | Об утверждении Положения о субсидировании части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства, связанных с | ||
Об утверждении технологической схемы предоставления муниципальной услуги «Приём, рассмотрение и учёт заявлений, принятие решений... | ... |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |