Правительство республики коми постановление


НазваниеПравительство республики коми постановление
страница15/15
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ОРГАНАМ

ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ, ОКАЗЫВАЮЩИХ

МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

(в ред. Постановления Правительства РК от 26.08.2014 N 358)
1. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр".

2. Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Кардиологический диспансер".

3. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Ухтинский межтерриториальный родильный дом".
Приложение 3

к Порядку,

размерам и условиям возмещения

беременным женщинам, проживающим

в труднодоступных местностях

Республики Коми,

расходов на проезд

в медицинские организации,

подведомственные органам

исполнительной власти

Республики Коми,

оказывающие медицинскую помощь

в период беременности и родов,

к месту консультации,

родоразрешения и обратно

(в ред. Постановления Правительства РК от 29.07.2015 N 342)
(форма)

┌─────────┬─────────┐

│N запроса│ │ В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных

│ │ │ услуг в сфере социальной защиты населения

└─────────┴─────────┘ ________________________________________________"

(наименование города, района)
Данные заявителя (физического лица)


Фамилия




Имя




Отчество




Дата рождения





Документ, удостоверяющий личность заявителя


Вид




Серия




Номер




Выдан




Дата выдачи





Адрес регистрации заявителя


Индекс




Регион




Район




Населенный пункт




Улица




Дом




Строение (корпус)




Квартира (офис, кабинет)





Адрес места жительства заявителя


Индекс




Регион




Район




Населенный пункт




Улица




Дом




Строение (корпус)




Квартира (офис, кабинет)







Контактные данные








ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу:

возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях

Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации,

подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие

медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации,

родоразрешения и обратно.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных

данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г.

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных

услуг".

Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно

вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями,

сокрытия данных, влияющих на ее назначение или на исчисление ее размера,

взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.


Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр

по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения";

2) почтовым отправлением;

3) по адресу электронной почты ___________________

(указать электронный адрес)

Выплату прошу произвести через

1) организацию почтовой связи ______________________________

2) кредитную организацию __________________________________

отделения _____________________ филиала ___________________

расчетный (лицевой) счет

3) через кассу центра (в случае представления документов в декабре 2017 года)


Представлены следующие документы


N п/п

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату

1.













2.













3.













4.
















Место получения результата предоставления услуги




Способ получения результата





Данные представителя (уполномоченного лица)


Фамилия




Имя




Отчество




Дата рождения





Документ, удостоверяющий личность представителя

(уполномоченного лица)


Вид




Серия




Номер




Выдан




Дата выдачи





Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)


Индекс




Регион




Район




Населенный пункт




Улица




Дом




Строение (корпус)




Квартира (офис, кабинет)





Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)


Индекс




Регион




Район




Населенный пункт




Улица




Дом




Строение (корпус)




Квартира (офис, кабинет)







Контактные данные








____________________ ______________________________________

Дата Подпись/ФИО

------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _____________________________________________

на предоставление государственной услуги:

возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях

Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации,

подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие

медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации,

родоразрешения и обратно

принял специалист: ________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:


N п/п

Наименование документа

Количество листов

Оригинал/копия

Подлежит возврату































































Срок принятия решения




Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения __________________________________________"




Режим работы







Регистрационный N

Дата приема документа

Подпись (фамилия, инициалы)











Приложение 4

к Порядку,

размерам и условиям

возмещения беременным

женщинам, проживающим

в труднодоступных местностях

Республики Коми,

расходов на проезд

в медицинские организации,

подведомственные органам

исполнительной власти

Республики Коми,

оказывающие медицинскую помощь

в период беременности и родов,

к месту консультации,

родоразрешения и обратно

(введено Постановлением Правительства РК

от 29.07.2015 N 342)
(форма)
Бланк государственного учреждения Республики Коми

"Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения

__________________________________"

(название города, района)
СПРАВКА

от "___" ___________ 20__ г. N ____

о выплате (невыплате) возмещения расходов на проезд в медицинские

организации, подведомственные органам исполнительной власти

Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период

беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения

и обратно в соответствии с Законом Республики Коми

"О социальной поддержке населения в Республике Коми"
1. Дана гр. __________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество)


Наименование документа, удостоверяющего личность




Кем выдан и дата выдачи




Серия и номер документа




Дата рождения





2. Дана представителю гражданина:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________,

полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть) ______,

телефон __________,


Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина




Кем выдан и дата выдачи




Серия и номер документа




Дата рождения




Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина




Номер документа




Кем выдан и дата выдачи





в том, что ей (ему) было произведено возмещение расходов на проезд в

медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти

Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и

родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

3. (Заполняется в случае, если произведено возмещение расходов):


Основание для возмещения расходов




Дата назначения выплаты




Сумма произведенной выплаты





Директор центра

по предоставлению

государственных услуг _______________________________________________

подпись расшифровка подписи
М.П.
Утвержден

Постановлением

Правительства Республики Коми

от 31 декабря 2004 г. N 280

(приложение N 12)
ПОРЯДОК

НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЛИЦАМ,

ИМЕЮЩИМ ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РЕСПУБЛИКОЙ КОМИ
Утратил силу с 1 января 2009 года. - Постановление Правительства РК от 31.12.2008 N 404.
Утверждены

Постановлением

Правительства Республики Коми

от 31 декабря 2004 г. N 280

(приложение N 12)
ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ

ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РЕМОНТА СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ
Исключены. - Постановление Правительства РК от 17.10.2006 N 264.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15

Похожие:

Правительство республики коми постановление iconПравительство республики коми постановление
В целях реализации Закона Республики Коми "Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми" Правительство Республики...

Правительство республики коми постановление iconПостановление от 29 декабря 2005 г n 335 об утверждении порядка представления...
Законом Республики Коми "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей...

Правительство республики коми постановление iconРеспублики Коми Федерация профсоюзов Республики Коми Союз промышленников,...
Методические рекомендации подготовлены совместно Министерством труда и социальной защиты Республики Коми, Федерацией профсоюзов Республики...

Правительство республики коми постановление iconПояснительная записка
Правительства Республики Коми «О внесении изменения в постановление Правительства Республики Коми от 8 декабря 2015 г. №497 «о министерстве...

Правительство республики коми постановление iconРеспублики коми
Уполномоченный осуществлять в Государственном Совете Республики Коми (далее – Государственный Совет) законодательные и иные полномочия,...

Правительство республики коми постановление iconРеспублики коми
Уполномоченный осуществлять в Государственном Совете Республики Коми (далее – Государственный Совет) законодательные и иные полномочия,...

Правительство республики коми постановление iconМетодические рекомендации по ведению реестра государственных гражданских...
Республики Коми государственного органа Республики Коми ведется постоянно в виде электронной таблицы Excel по форме согласно приложению...

Правительство республики коми постановление iconРеспублики Коми «Национальный архив Республики Коми»
А-1 и а-2) Государственного учреждения Республики Коми «Национальный архив Республики Коми» (далее гу рк «на рк») по информационному...

Правительство республики коми постановление iconОбъявление о конкурсе на включение в кадровый резерв Контрольно-счетной палаты Республики Коми
Республики Коми, предусматривающих расходы, покрываемые за счет средств республиканского бюджета Республики Коми, или влияющих на...

Правительство республики коми постановление iconРеспублики Коми государственный доклад о состоянии окружающей природной...
Государственное учреждение Республики Коми Территориальный фонд информации по природным

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск