МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ОРГАНАМ
ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
(в ред. Постановления Правительства РК от 26.08.2014 N 358) 1. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Коми республиканский перинатальный центр".
2. Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Кардиологический диспансер".
3. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми "Ухтинский межтерриториальный родильный дом". Приложение 3
к Порядку,
размерам и условиям возмещения
беременным женщинам, проживающим
в труднодоступных местностях
Республики Коми,
расходов на проезд
в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти
Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно
(в ред. Постановления Правительства РК от 29.07.2015 N 342) (форма)
┌─────────┬─────────┐
│N запроса│ │ В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных
│ │ │ услуг в сфере социальной защиты населения
└─────────┴─────────┘ ________________________________________________"
(наименование города, района) Данные заявителя (физического лица)
Фамилия
|
| Имя
|
| Отчество
|
| Дата рождения
|
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
|
| Серия
|
| Номер
|
| Выдан
|
| Дата выдачи
|
|
Адрес регистрации заявителя
Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Строение (корпус)
|
| Квартира (офис, кабинет)
|
|
Адрес места жительства заявителя
Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Строение (корпус)
|
| Квартира (офис, кабинет)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить государственную услугу:
возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях
Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации,
подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие
медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации,
родоразрешения и обратно.
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных
данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г.
N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных
услуг".
Я предупрежден(а), что выплата, предоставленная неправомерно
вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытия данных, влияющих на ее назначение или на исчисление ее размера,
взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)
| 1) при личном обращении в ГБУ РК "Центр
по предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения";
2) почтовым отправлением;
3) по адресу электронной почты ___________________
(указать электронный адрес)
| Выплату прошу произвести через
| 1) организацию почтовой связи ______________________________
2) кредитную организацию __________________________________
отделения _____________________ филиала ___________________
расчетный (лицевой) счет
| 3) через кассу центра (в случае представления документов в декабре 2017 года)
|
Представлены следующие документы
N п/п
| Наименование документа
| Количество листов
| Оригинал/копия
| Подлежит возврату
| 1.
|
|
|
|
| 2.
|
|
|
|
| 3.
|
|
|
|
| 4.
|
|
|
|
|
Место получения результата предоставления услуги
|
| Способ получения результата
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
|
| Имя
|
| Отчество
|
| Дата рождения
|
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
Вид
|
| Серия
|
| Номер
|
| Выдан
|
| Дата выдачи
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Строение (корпус)
|
| Квартира (офис, кабинет)
|
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Строение (корпус)
|
| Квартира (офис, кабинет)
|
|
____________________ ______________________________________
Дата Подпись/ФИО
------------------------------------------------------------------ РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы гр. _____________________________________________
на предоставление государственной услуги:
возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях
Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации,
подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие
медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации,
родоразрешения и обратно
принял специалист: ________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста) Перечень представленных документов:
N п/п
| Наименование документа
| Количество листов
| Оригинал/копия
| Подлежит возврату
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срок принятия решения
|
| Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения __________________________________________"
|
| Режим работы
|
|
Регистрационный N
| Дата приема документа
| Подпись (фамилия, инициалы)
|
|
|
|
Приложение 4
к Порядку,
размерам и условиям
возмещения беременным
женщинам, проживающим
в труднодоступных местностях
Республики Коми,
расходов на проезд
в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти
Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно
(введено Постановлением Правительства РК
от 29.07.2015 N 342) (форма) Бланк государственного учреждения Республики Коми
"Центр по предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
__________________________________"
(название города, района) СПРАВКА
от "___" ___________ 20__ г. N ____
о выплате (невыплате) возмещения расходов на проезд в медицинские
организации, подведомственные органам исполнительной власти
Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период
беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения
и обратно в соответствии с Законом Республики Коми
"О социальной поддержке населения в Республике Коми" 1. Дана гр. __________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
| Кем выдан и дата выдачи
|
| Серия и номер документа
|
| Дата рождения
|
|
2. Дана представителю гражданина:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________________,
полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть) ______,
телефон __________,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
|
| Кем выдан и дата выдачи
|
| Серия и номер документа
|
| Дата рождения
|
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
|
| Номер документа
|
| Кем выдан и дата выдачи
|
|
в том, что ей (ему) было произведено возмещение расходов на проезд в
медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти
Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и
родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. (Заполняется в случае, если произведено возмещение расходов):
Основание для возмещения расходов
|
| Дата назначения выплаты
|
| Сумма произведенной выплаты
|
|
Директор центра
по предоставлению
государственных услуг _______________________________________________
подпись расшифровка подписи М.П. Утвержден
Постановлением
Правительства Республики Коми
от 31 декабря 2004 г. N 280
(приложение N 12) ПОРЯДОК
НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЛИЦАМ,
ИМЕЮЩИМ ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД РЕСПУБЛИКОЙ КОМИ Утратил силу с 1 января 2009 года. - Постановление Правительства РК от 31.12.2008 N 404. Утверждены
Постановлением
Правительства Республики Коми
от 31 декабря 2004 г. N 280
(приложение N 12) ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РЕМОНТА СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ Исключены. - Постановление Правительства РК от 17.10.2006 N 264. |