Заявление о предоставлении государственной услуги


Скачать 45.38 Kb.
НазваниеЗаявление о предоставлении государственной услуги
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Место фактического проживания

город (иной населенный пункт) ______________________________

улица _________________________

дом № ________

кор. №_________

кв.№ __________

Директору филиала № ___ (______________)

Государственного учреждения — регионального

отделения Фонда социального страхования

Российской Федерации по Удмуртской

Республике _______________________________

от ______________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О. - полностью)

паспорт серия ________ № _________________

выдан «_____»___________________________г.

кем выдан ________________________________

адрес места жительства: индекс _____________

город (иной населенный пункт) _____________

улица ___________________________________

дом № ________ кор. №______ кв.№ ________

ИНН ____________________________________

контактный телефон ______________________



Заявление о предоставлении государственной услуги

по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по временной нетрудоспособности либо в случае невозможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации
в связи с тем, что мой работодатель ________________________________________________

(наименование работодателя — страхователя)

не имеет возможности выплатить полагающиеся мне пособия по причине

Прекращение деятельности




Недостаточность денежных средств на счете в кредитной организации и применение очередности списания денежных средств со счета




(нужное отметить значком «V”)

прошу, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» предоставить мне государственную услугу по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности,

назначив мне данный вид пособия за _______________________________________________

(период)

и перечислить на мой лицевой счет по следующим реквизитам:

Банк получателя


БИК

КПП







Лицевой счет №


Приложение: на ______ л.
________________ __________________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи) (дата)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отрыва)

Расписка - уведомление о приеме (регистрации) документов
Дата приема «_____» ______________ 20 ___ г.

Ф.И.О. специалиста принявшего документы _____________________ ___________________

(подпись)

Место фактического проживания город (иной населенный пункт)

_____________________

улица _______________

дом № ______________

корп. № _____________

кв.№ ________________

паспорт серия ______ № ____________

выдан «_____»___________________г.

кем выдан _______________________
Наименование документа подтверждающего полномочия представителя_____________________

серия ________ № _________________

дата выдачи «___»________________г.

кем выдан________________________

Директору филиала № ___ (______________)

Государственного учреждения — регионального

отделения Фонда социального страхования

Российской Федерации по Удмуртской

Республике __________________

от ______________________________________

_________________________________________

(Ф.И.О. - полностью)

паспорт серия ________ № _________________

выдан «_____»___________________________г.

кем выдан ________________________________

адрес места жительства: индекс ______________

город (иной населенный пункт) ______________

улица ____________________________________

дом № ________ кор. №______ кв.№ _________

ИНН ____________________________________

контактный телефон _______________________

Место фактического проживания индекс ________

город (иной населенный пункт) ________________

улица _________________________

дом № ________

кор. №_________

кв.№ __________



Заявление о предоставлении государственной услуги
по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности в случае прекращения деятельности страхователем на день обращения застрахованного лица за пособием по временной нетрудоспособности либо в случае невозможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применением очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации
в связи с тем, что мой работодатель _________________________________________________

(наименование работодателя — страхователя)

не имеет возможности выплатить полагающиеся мне пособия по причине


Прекращение деятельности




Недостаточность денежных средств на счете в кредитной организации и применение очередности списания денежных средств со счета




(нужное отметить значком «V”)

прошу, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» предоставить мне государственную услугу по назначению и выплате пособия:

-________по временной нетрудоспособности,______________________________________

(вид пособия)

назначив мне данный вид пособия за _____________________________________________

(период)

_____________________________________________________________________________

(период)

и перечислить на мой лицевой счет по следующим реквизитам:

Банк получателя


БИК

КПП







Лицевой счет №


Приложение: на ______ л.
___________________ __________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи) (дата)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отрыва)
Расписка - уведомление о приеме (регистрации) документов
Дата приема «_____» ______________ 20 ___ г.
Ф.И.О. специалиста принявшего документы ___________________________________

Похожие:

Заявление о предоставлении государственной услуги iconТребования к порядку информирования о предоставлении государственной...
Ственную услугу, организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, а также многофункциональных центров предоставления...

Заявление о предоставлении государственной услуги iconАдминистративный регламент
Отан в целях повышения качества предоставления государственной услуги, создания комфортных условий для участников отношений, возникающих...

Заявление о предоставлении государственной услуги iconПеречень документов, необходимых для предоставления государственной...
Заявление о предоставлении государственной услуги по форме, установленной Министерством

Заявление о предоставлении государственной услуги iconПеречень документов, необходимых для получения государственной услуги
Заявление-анкета или согласие гражданина с предложением работника центра занятости населения о предоставлении государственной услуги...

Заявление о предоставлении государственной услуги iconПеречень документов, необходимых для получения государственной услуги
Заявление-анкета или согласие гражданина с предложением работника центра занятости населения о предоставлении государственной услуги...

Заявление о предоставлении государственной услуги iconЗаявление о предоставлении гражданину государственной услуги содействия...

Заявление о предоставлении государственной услуги iconЗаявление о предоставлении государственной услуги «Социальная адаптация...

Заявление о предоставлении государственной услуги iconЗаявление-анкета о предоставлении гражданину государственной услуги...

Заявление о предоставлении государственной услуги iconЗаявление-анкета о предоставлении работодателю государственной услуги...

Заявление о предоставлении государственной услуги iconК Административному регламенту предоставления государственной услуги...
Заявление – анкета о предоставлении государственной услуги по организации временного трудоустройства

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск