*копии документов представляются лицензиатами при намерении осуществлять
фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии
Документы сдал: _________________ Документы принял: __________________
_________________________________ ____________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. лицензиата М.П. лицензирующего органа
Приложение N 15
к Административному регламенту,
утвержденному распоряжением
Минздрава Московской области
от 28 апреля 2014 г. N 9-Р
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,
представленных соискателем лицензии для предоставления лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., указать должность лица или реквизиты документа, определяющие
полномочия лица на сдачу документов от имени соискателя лицензии)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Московской
области принял "___" ____________ 20__ г. за N ____________________________
нижеследующие документы, представленные лично, по почте, в электронном виде
(нужное подчеркнуть):
N п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
Дополнительно представлено
|
1.
|
Заявление с приложениями
|
|
|
2.
|
Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке
|
|
|
3.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
|
|
|
(Перечисляются представляемые документы с указанием наименования, номера и даты)
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
|
|
|
(Перечисляются представляемые документы с указанием наименования, номера и даты)
|
5.
|
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов, заявленных соискателем лицензии для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
|
|
|
6.
|
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности
|
|
|
(для соискателей лицензии, планирующих осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций, не относящихся к аптечным организациям)
|
7.
|
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, и индивидуального предпринимателя
|
|
|
8.
|
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени соискателя лицензии
|
|
|
|
Дополнительно представляемые документы
|
9.
|
Копии документов, представленные соискателем лицензии по собственному желанию:
|
|
|
(- документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
- документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям;
- документы о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификаты специалистов, заявленных соискателем лицензии для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения для специалистов обособленных подразделений медицинских организаций;
- документы об изменении ФИО специалистов;
- документы, подтверждающие трудоустройство специалистов;
- план БТИ (план-схема) объекта;
- копия платежного поручения;
- заключение Роспотребнадзора;
- документы об изменении адреса объекта;
- копия лицензии на медицинскую деятельность;
- иные документы)
|
(Перечисляются представляемые документы с указанием наименования, номера и даты)
|
Документы сдал: _________________ Документы принял: __________________
_________________________________ ____________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя М.П. |
