Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление


НазваниеОтчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление
страница4/5
ТипОтчет
filling-form.ru > бланк заявлений > Отчет
1   2   3   4   5

VII. Диспансеризация населения Республики Карелия



В соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Республики Карелия в 2015 г. в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия, проводилась диспансеризация и профилактические осмотры определенных групп взрослого и детского населения, медицинские осмотры несовершеннолетних.

Оплата законченных случаев диспансеризации осуществлялась страховыми медицинскими организациями Республики Карелия.

ТФОМС РК проводил ежемесячный мониторинг по выполнению данного раздела работы, представлял в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования отчетные формы, формировал Рейтинг медицинских организаций по выполнению профилактических мероприятий и размещал его на сайте ТФОМС РК.

Численность взрослого населения, подлежащего диспансеризации в 2015 году, утвержденная Министерством здравоохранения Республики Карелия, составляла – 52 000 человек.

В проведении диспансеризации участвовало 24 медицинских организаций из числа включенных в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС РК.

Произведена оплата диспансеризации взрослого населения:

- в рамках 1 этапа – 37 815 случаев (73% от плана) на сумму 75,4 млн. рублей; из них:

мужчин – 12 621 человек, что составило 61% от числа запланированных;

женщин – 25 194 человек, что составило 81% от числа запланированных.

- в рамках 2 этапа – 1 639 случаев на сумму 0,1 млн.руб.

Направлены на 2 этап 5 328 человек, что составило 14,1% от прошедших 1 этап.

Второй этап диспансеризации завершили 1 639 человек, что составило 30,8% от числа направленных на 2 этап диспансеризации.

Данные распределения взрослых граждан, завершивших диспансеризацию, по группам здоровья представлены на рисунке 12:

Рисунок 12

Таким образом, из числа взрослых людей, прошедших диспансеризацию, установлено, что (рисунок 13):

- I группа (практически здоровые) составляет – 16,1% (в 2014 году – 13,2%);

- II группа (риск развития заболевания) составляет – 12,1% (в 2014 году – 16,4%);

- III группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях) составляет – 71,8% (в 2014 году – 70,4%).
Рисунок 13

Численность взрослого населения, подлежащего профилактическим осмотрам в 2015 году, составила – 50 000 человек, из них – 19 081 мужчин, 30 919 женщин.

В проведении профилактических осмотров взрослого населения участвовали 23 медицинские организации.

По итогам оказанной медицинской помощи страховыми медицинскими организациями произведена оплата реестров счетов на сумму 32,4 млн. рублей.

Профилактические осмотры взрослого населения завершили 28 517 человек, что составило 57% от числа запланированных.

Из них:

- мужчин – 10 146 человек, что составило 53% от числа запланированных;

- женщин – 18 371 человек, что составило 59% от числа запланированных.
Численность детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях и находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - дети-сироты, пребывающие в стационарных условиях), подлежащих диспансеризации в 2015 году, составила 704 человека.

В проведении диспансеризации детей-сирот участвовало 19 медицинских организаций.

Страховыми медицинскими организациями произведена оплата 613 законченных случаев, реестров счетов на сумму 2,9 млн. рублей.

1 этап диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных условиях, завершили 613 человек, что составило 87,1% от числа запланированных.

Прошедшие диспансеризацию распределились по группам здоровья следующим образом (представлено на рисунке 14):
Рисунок 14
- I группа (практически здоровые) – 0,5% (в 2014 году – 24,7%);

- II группа (риск развития заболевания) – 37,7% (в 2014 году – 27,9%);

- III группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях) – 22,7% (в 2014 году – 22,2%).

- IV группа (страдающие хроническими заболеваниями) – 3,4% (в 2014 году – 2,9%);

- V группа (страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями) – 35,7% (в 2014 году – 22,3%).
Рисунок 15

Численность детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью (далее – детей-сирот, оставшихся без попечения), подлежащих диспансеризации в 2015 году, утвержденная Министерством здравоохранения Республики Карелия, составила – 1 568 человек.

В проведении диспансеризации участвовало 19 медицинских организаций.

Произведена оплата 1 451 случая, реестров счетов на сумму 7,0 млн. рублей.

1 этап диспансеризации детей-сирот, оставшихся без попечения, завершили 1 451 человек, что составило 92,5% от числа запланированных.

Прошедшие диспансеризацию дети распределились по группам здоровья следующим образом (представлено на рисунке 16):
Рисунок 16

- I группа (практически здоровые) – 2,8% (в 2014 году – 16,8%);

- II группа (риск развития заболевания) – 59,6% (в 2014 году – 44,6%);

- III группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях) – 33,2% (в 2014 году – 36,3%);

- IV группа (страдающие хроническими заболеваниями) – 1,2% (в 2014 году – 1,2%);

- V группа (страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями) – 3,2% (в 2014 году – 1,1%).
Рисунок 17


Всего подлежало диспансеризации в 2015 году – 2 272 детей-сирот всех категорий.

Численность завершивших диспансеризацию составила – 2 064 детей-сирот. Выполнение годового плана диспансеризации указанных категорий детей составило 90,9%.
В целом за 2014 – 2015 годы отмечается положительная динамика по выполнению планов диспансеризации детей-сирот.
Таблица 4

Вид Профилактических мероприятий

2014 год

2015 год

план

факт

план

факт

случаев

%

случаев

%

Диспансеризация детей-сирот

2 502

2 143

85,7

2 272

2 064

90,9


Запланированная численность несовершеннолетних, подлежащих профилактическим осмотрам, составила в 2015 году 41 217 человек.

В проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних участвовало 19 медицинских организаций, из числа включенных в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС РК.

Всего оплачено в рамках профилактических осмотров несовершеннолетних реестров счетов на сумму 71,8 млн. руб.

1 этап профилактических осмотров несовершеннолетних завершили 28 606 человек, что составило 69% от числа запланированных.

Прошедшие профилактические осмотры несовершеннолетние распределились по группам здоровья следующим образом (рисунок 18):
Рисунок 18
- I группа (практически здоровые) – 17,4% (в 2014 году – 33,8%);

- II группа (риск развития заболевания) – 68,8% (в 2014 году – 57,5%);

- III группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях) – 13% (в 2014 году – 8,4%);

- IV группа (страдающие хроническими заболеваниями) – 0,4% (в 2014 году – 0,2%);

- V группа (страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями) – 0,4% (в 2014 году – 0,1%).
Рисунок 19

Численность несовершеннолетних, подлежащих периодическим медицинским осмотрам, составила – 20 831 человек.

В проведении периодических медицинских осмотров участвовали 19 медицинских организаций.

Оплачено реестров счетов в рамках периодических медицинских осмотров несовершеннолетних на сумму 8,7 млн. рублей.

Количество несовершеннолетних, прошедших периодические осмотры – 19 091 человек, что составило 92% выполнение годового плана.
Запланированная численность несовершеннолетних, подлежащих предварительным медицинским осмотрам в Республике Карелия в 2015 году, составила – 5 700 человек.

В проведении предварительных медицинских осмотров участвовало 13 медицинских организаций.

Оплачено реестров счетов в рамках предварительных осмотров несовершеннолетних на сумму 18,5 млн. руб.

Количество законченных случаев предварительных осмотров несовершеннолетних за 2015 год – 5 133 (все в рамках 1 этапа), что составило 90% выполнения годового плана.

Прошедшие предварительные медицинские осмотры несовершеннолетние распределились по группам здоровья следующим образом (рисунок 23):
Рисунок 20

- I группа (практически здоровые) – 17,6% (в 2014 году - 32,2%);

- II группа (риск развития заболевания) – 73,9 % (в 2014 году - 54,1%);

- III группа (нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях) – 7,5% (в 2014 году - 13%);

- IV группа (страдающие хроническими заболеваниями) – 0,5% (в 2014 году - 0,3%);

- V группа (страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями) – 0,5% (в 2014 году - 0,4%).
Всего в Республике Карелия за 2015 год подлежало Профилактическим мероприятиям (диспансеризации и профилактическим осмотрам определенных групп взрослого населения, диспансеризации сирот и всем видам медицинских осмотров несовершеннолетних) 172 020 человек.

За 2015 год закончили Профилактические мероприятия 122 865 человек, что составило 71% выполнения годового плана.

Финансовый план на 2015 год составлял 296,4 млн. руб., оплачено 216,8 млн. руб., выполнение финансового плана составило – 71%.

Вопрос исполнения плановых заданий по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия, в части диспансеризации населения, находится на контроле Фонда.

С июня 2015 года Фондом ежемесячно проводится Рейтинговая оценка медицинских организаций Республики Карелия по выполнению Профилактических мероприятий (в законченных случаях). Результаты Рейтинговой оценки публикуются на сайте Фонда и передаются в Министерство здравоохранения Республики Карелия для принятия соответствующего решения.

Разработаны реестры для определения выявляемости диагноза, проведение ежеквартального мониторинга впервые выявленной патологии при проведении профилактических мероприятий с акцентом на % выявленной онкопатологии.

В ходе выполнения профилактических мероприятий за 2015 год в Республике Карелия впервые выявлены 25 280 заболеваний (диагнозов).

В целом среди взрослого населения завершили 1, 2 этапы диспансеризации и профилактических осмотров 67 971 человек. В результате профилактических мероприятий впервые выявлена патология у 22 640 человек (у 33,3% пациентов).

В структуре выявленной патологии у взрослых ведущее место занимают болезни системы кровообращения – 9 451 случай (41,8% от числа выявленных заболеваний). На втором месте – болезни органов пищеварения – 3 188 случаев (14,1%). Болезни костно-мышечной системы занимают третье место – 2 881 случай (12,7%). На четвертом месте – болезни эндокринной системы – 2 782 случая (12,3%). Новообразования выявлены у 175 человек (0,8%).
Среди детского населения завершили диспансеризацию сирот, профилактические и периодические медицинские осмотры 49 761 ребенок. В результате профилактических мероприятий впервые выявлена патология у 23 794 детей (47,8%).

В структуре выявленной патологии у детей ведущее место занимают болезни костно-мышечной системы – 4 520 случаев (19% от числа выявленных заболеваний). На втором месте – врожденные аномалии – 3 598 случаев (15,1%). Болезни органов пищеварения и болезни нервной системы занимают третье и четвертое места – 2 815 и 2 241 случаев соответственно (11,8% и 9,4%).
VIII. Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия
В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в 2015 году основными направлениями деятельности Фонда по обеспечению прав застрахованных граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи в системе медицинского страхования Республики Карелия являлись:

  • работа с обращениями граждан, связанными с нарушением прав и законных интересов;

  • консультативная помощь гражданам по вопросам обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе по телефону «горячей линии» и с использованием интернет – ресурсов (обратная связь на сайте Фонда в рубрике «вопрос-ответ»), прием застрахованных лиц в рамках проведения общероссийского Дня личного приема граждан;

  • информирование населения о правах граждан в системе ОМС и о работе системы обязательного медицинского страхования, в том числе работа мобильного пункта ТФОМС РК на базе медицинских организаций;

  • проведение социологических опросов населения в целях изучения удовлетворенности граждан организацией и качеством оказания медицинской помощи, в том числе организован опрос посетителей сайта Фонда;

  • организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Общее число обращений граждан в Фонд и страховые медицинские организации (далее – СМО) составило в 2015 году – 60,2 тыс., что в 2 раза меньше, чем в 2014 году (123,1 тыс.).

Основной причиной обращений являются заявления граждан в связи с получением полиса ОМС. Так, из общего числа обращений количество заявлений составило 57,8 тыс. или 96,0% от общего количества обращений; из них о выборе и замене СМО – 39,5 тыс. или 68,3% от количества заявлений (в 2014 г. - 121, 3 тыс. или 98,5% от количества обращений; из них о выборе и замене СМО – 97,7 тыс. или 80,5% от количества заявлений).

Уменьшение в 2 раза числа обращений связано с тем, что большая часть застрахованных лиц заменила полисы ОМС «старого» образца на единый полис обязательного медицинского страхования.

2 213 граждан (3,7% от общего количества обращений) обратились за консультациями по вопросам обязательного медицинского страхования (в 2014 г. – 1 669 граждан или 1,4%), из них 45,1% обращений поступило по «горячей линии».

В 2,7% от общего количества консультаций помощь оказана по сети «Интернет», в том числе, в рубрике «Вопрос-ответ».

Уменьшилось абсолютное количество обращений по поводу нарушения прав и законных интересов гражданина (жалобы) при увеличении их доли в структуре обращений - 145 случаев или 0,2% от общего количества обращений (в 2014 г. -178 случаев или 0,1%).

Наблюдается отрицательная динамика увеличения количества обоснованных жалоб - 83 или 57,2% от общего количества жалоб (в 2014 г. - 74 или 41,6%).

Структура обоснованных жалоб в 2015 году приведена в таблице 7.
Таблица 7

Поступило жалоб

83

100%

обеспечение полисами ОМС

0

0

выбор МО в сфере ОМС -
всего

3

3,6

организация работы МО

26

31,3

этика и деонтология медицинских работников

2

2,4

КМП

28

33,7

отказ в медицинской
помощи по программам ОМС,
всего, из них:

7

8,5

взимание денежных средств
за медицинскую помощь по программам ОМС

14

16,9

Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи

1

1,2

Прочие причины

2

2,4


В структуре нарушений резко возросла (и занимает лидирующее место) доля нарушений, связанных с ненадлежащим качеством медицинской помощи - 28 случаев или 33,7% от числа обоснованных жалоб (в 2014 г. – 11 случаев или 14,9%).

Кроме того, наблюдается увеличение доли нарушений, связанных с организацией работы МО. Так, в 2015 году доля данных нарушений составила 31,3% (в 2014 году – 27,0%).

В Фонд и в СМО поступило 7 обоснованных жалоб по поводу отказа в оказании медицинской помощи по программе ОМС, что составило 8,5% от общего количества обоснованных жалоб (в 2014 году – 10 случаев или 13,5%).

В 2015 году отсутствовали обоснованные жалобы по вопросам обеспечения полисами ОМС (в 2014 г. – 6 случаев или 8,1%).

Сохраняется тенденция к уменьшению количества обоснованных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС – 14 случаев или 16,9% от общего количества обоснованных жалоб (в 2014 г. - 15 случаев или 20,3 %).

В 2015 году продолжена практика досудебной и судебной защиты прав и законных интересов граждан.

Фондом и страховыми медицинскими организациями все спорные случаи удовлетворены в досудебном порядке, из них 5 случаев - с материальным возмещением на общую сумму 61,3 тыс. рублей (в 2014 г. - 5 случаев на сумму 7,3 тыс. рублей).

Средний размер материального возмещения по одному обращению в 2015 году составил 12,3 тыс. рублей (в 2014 г. – 1,5 тыс. рублей).

Кроме того, в судебном порядке рассмотрено 6 исковых заявлений от застрахованных лиц к медицинским организациям, из них удовлетворено 5 исков. Сумма возмещения по удовлетворенным искам составила 1 372,0 тыс. руб. (в 2014 г. - 5 исковых заявлений, из которых 3 были удовлетворены с суммой возмещения 137,5 тыс. руб.).

На территории Республики Карелии продолжает осуществляться практика регрессных исков при возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью.

В 2015 году было рассмотрено 126 регрессных исков, что позволило восстановить финансовые средства на сумму 2 595,3 тыс. рублей (в 2014 году было рассмотрено 182 иска, что позволило восстановить финансовые средства на сумму 1 797,8 тыс. рублей).

Одной из основных функций ТФОМС РК и страховых медицинских организаций в части организации защиты прав граждан остается информирование застрахованных об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС.
В 2015 году Фондом изготовлены и распространены в медицинских организациях и в учреждениях социальной защиты информационные материалы в виде буклетов для индивидуального информирования граждан и календарей количестве 400 штук (в 2014 году - 10 450 штук).

Для информирования застрахованных лиц работает телефон «горячей линии», по которому ежедневно осуществляются консультации граждан.

Активно используются интернет – ресурсы, в том числе обратная связь на сайте Фонда в рубрике «Вопрос-ответ».

Осуществлено публичное информирование, в том числе:

- опубликовано 9 статей в средствах массовой информации.

- организовано 48 выступлений в коллективах застрахованных лиц и медицинских работников.

Актуальная информация по вопросам обязательного медицинского страхования для застрахованных лиц и медицинских организаций размещается на сайте Фонда, а также на правительственном сайте Республики Карелия и сайте Министерства здравоохранения Республики Карелия.

Специалистами Фонда и СМО проведена большая работа по информированию и выдаче полисов ОМС беженцам из Украины.

Фондом введено в практику консультирование застрахованных лиц на базе МО специалистами Фонда («мобильные пункты ТФОМС РК»). Сотрудниками Фонда за период 2015 года организована работа 3х мобильных пунктов, проведены встречи с населением и выступления в коллективах медработников.

Осуществлен прием в рамках общероссийского Дня личного приема граждан.

В 2015 году Фондом и страховыми медицинскими организациями проведены социологические опросы населения с целью исследования уровня удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощью в медицинских организациях Республики Карелия, оказывающих амбулаторную, стационарную и скорую медицинскую помощь.

В 2015 году Фондом и СМО проводились социологические опросы населения, в том числе анкетирование на сайте Фонда, с целью исследования уровня удовлетворенности доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощью в районах Республики Карелия.

В опросе приняли участие 1 568 респондентов (в 2014 г. опрошено 1 945 человек).

Из числа опрошенных удовлетворены в различной степени 1 314 человек или 83,8%. В 2014 году данный показатель составил 1 689 респондентов или 86,8%.

Из них:

  • полностью удовлетворены качеством МП - 765 человек или 58,2% (в 2014 г. – 897 человек или 53,1%);

  • удовлетворены не в полной мере и больше удовлетворены, чем нет - человека – 549 человек или 41,8% (в 2014г. -792 или 46,9%).

Не удовлетворены качеством медицинской помощи 82 человека, что составило 5,2% от числа опрошенных (в 2014 г. – 94 или 4,8%).

Затруднились ответить 172 респондента, что составило 11,0% от числа опрошенных.

Результаты соцопросов размещены на сайте Фонда, опубликованы в СМИ, заслушаны на заседании Общественной палаты Законодательного собрания Республики Карелия, на Правлении Фонда, доведены до сведения Министерства здравоохранения Республики Карелия и руководителей медицинских организаций.
Выборочные результаты социологического исследования представлены в таблицах 6, 7.


Таблица 6

Удовлетворенность качеством медицинской помощи при амбулаторно-поликлиническом лечении по показателям в %.

длительность ожидания в регистратуре, на прием к врачу, при записи на лабораторные и (или) инструментальные исследования

58.2

удовлетворенность работой врачей

69,9

доступность врачей-специалистов

55,5

уровень технического оснащения медицинских учреждений

61,8


Таблица 7

Удовлетворенность качеством медицинской помощи при стационарном лечении по показателям в %.

длительность ожидания госпитализации

79,3

уровень удовлетворенности питанием

81,4

уровень обеспеченности лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, расходными материалами

91,4

уровень оснащенности учреждения лечебно-диагностическим и материально-бытовым оборудованием

72,7


Одним из важнейших направлений работы по защите прав застрахованных граждан является проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее – КОСКУ) в системе ОМС Республики Карелия, этапами которого являются медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи.

В 2015 году было предъявлено к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС – 3 801,1 тыс., что на 280,9 счетов меньше, чем в 2014 г. – 4 082,0 тыс.).
По результатам МЭК в 2015 году выявлено 58,4 тыс. нарушений, что в 6,2 раза меньше, чем в 2014 году (359,6 тыс. нарушений) на общую сумму 137,4 млн. руб. (в 2014 г. - 215,5 млн. руб.).
Таблица 8

Структура нарушений, выявленных при медико-экономическом контроле реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную в 2015 году (сравнение с 2014 годом).

Нарушения, выявленные в результате МЭК.

2014 год

2015 год

Абсолютное значение

% от общего количества нарушений

Абсолютное значение

% от общего количества нарушений

Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, всего

359 631

100

58 371

100

в том числе нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов

14 964

4,2

19 683

33,7

нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО

9 691

2,7

9 933

17,0

нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС

322 886

89,8

13 265

22,7

нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на МП

1 304

0,4

2 912

5,0

нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов мед. деятельности

383

0,1

3 432

5,9

нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов МП

6 339

1,7

7 639

13,1

Прочие нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате МП (уменьшения оплаты МП)

4 064

1,1

1 507

2,6


Наибольший удельный вес (таблица 8) составили нарушения, связанные:

- с оформлением реестров счетов – 33,7%;

- с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС – 22,7% от общего количества нарушений;

- с определением принадлежности застрахованных лиц к страховой медицинской организации – 17,0 %;

- с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи – 13,1%.
Как видно из таблицы 8, в 2015 году отмечается изменение структуры нарушений, выявленных в результате МЭК.

- в 24,3 раза уменьшилось количество нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС;

- в 2,7 раза уменьшилось количество прочих нарушений;

- в 9 раз увеличилось количество нарушений, связанных с включением в реестр счетов нелицензированных видов деятельности;

- в 2,2 раза увеличилось количество нарушений, связанных с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь;

- в 1,3 раза увеличилось количество нарушений, связанных с оформлением счетов и реестров счетов.
В 2015 году принято к оплате 98,6% от всех предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС.

Для сравнения, в 2014 году принято было к оплате лишь 91,3% от всех предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС. Большое количество отклоненных по результатам МЭК счетов в 2014 году было связано с отказами СМО в оплате медицинской помощи из-за превышения установленных для МО объемов медицинской помощи (в основном, амбулаторно-поликлинической).
В 2015 году Фондом проводился повторный МЭК (далее – реМЭК); рассмотрено 1,2 млн. счетов, что в 123 раз больше, чем в 2014 году (9 778 счетов).

Выявлено 207 счетов, содержащих нарушения. Из них 185 счетов или 89,4% от общего количества выявленных при реМЭК нарушений связаны с повторным выставлением счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее; 21 (10,1%) – нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов; 1 (0,5%) - нарушения, связанные с включением в реестр МП, не входящей в территориальную программу ОМС. По результатам реМЭК к СМО предъявлены штрафные санкции в размере 21 928,67 руб.
В 2015 году СМО проведено 83 655 плановых и целевых медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ), что на 1 457 экспертизы меньше, чем за 2014 год (85 112 МЭЭ).

Доля экспертных случаев с выявленными нарушениями по результатам МЭЭ за 2015 год – 19,8 тыс. нарушений или 23,7% от общего количества экспертиз. Это практически в 1,7 раз больше, чем за аналогичный период 2014 года (11,9 тыс. нарушений или 14,0%).

По результатам МЭЭ за 2015 год подлежали удержанию денежные средства на сумму 29,1 млн. рублей (за 2014 г. – 16,8 млн. рублей).
Структура выявленных при МЭЭ нарушений.

В структуре основных нарушений, выявленных при проведении МЭЭ, наибольший удельный вес составляют:

- дефекты оформления первичной медицинской документации – 10,2 тыс. или 51,5% (за 2014 год – 5,1 тыс. или 42,9%);

- нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 6,6 тыс. или 33,3% (за 2014 г. – 5,5 тыс. или 46,2%);

- нарушения при оказании медицинской помощи – 2,8 тыс. или 14,1% (за 2014 г. – 0,9 тыс. или 7,7%).
Продолжает возрастать роль контроля качества медицинской помощи.
В соответствии с законодательством ТФОМС РК осуществляет формирование и поддержание в актуальном состоянии Реестра экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Карелия (далее – Реестр).

Фондом проведена большая работа по формированию Реестра экспертов качества.

Данному вопросу уделялось значительное внимание на семинарах-совещаниях с медицинскими организациями.

Фондом были направлены письма в медицинские и страховые медицинские организации, в Министерство здравоохранение Республики Карелия, территориальный орган Росздравнадзора по Республике Карелия о необходимости включения в Реестр врачей-специалистов.

В целях повышения профессионального уровня экспертной оценки медицинской помощи, практического взаимодействия и принятия эффективных управленческих решений по результатам контроля активизирована работа по включению в Реестр главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Республики Карелия.

Обеспечение совместной деятельности специалистов Фонда и главных внештатных специалистов Министерства является одним из перспективных направлений реформирования здравоохранения, создающим реальные основы для формирования эффективной системы управления качеством в условиях ОМС.
Результаты экспертизы качества медицинской помощи.

В настоящее время в Реестр включено 73 эксперта качества по 20 специальностям.

За 2015 год экспертами страховых медицинских организаций проведены плановые и целевые экспертизы качества медицинской помощи по 36,8 тыс. экспертным случаям (за аналогичный период 2014 года – 34,3 тыс.).

При этом в 2,2 раза увеличилось количество выявленных дефектов6,9 тыс. нарушений, что составило 18,8% от общего количества рассмотренных случаев (за 2014 г. по результатам ЭКМП было выявлено 3,2 тысяч нарушений или 9,3%).

По результатам ЭКМП за 2015 год подлежали удержанию денежные средства на сумму 11,2 млн. рублей (за аналогичный период 2014 г. – 3,8 млн. рублей).

Увеличение количества выявленных нарушений и рост финансовых санкций свидетельствует о не формальном подходе экспертов СМО к проведению экспертиз, укомплектации Реестра и привлечению к проверкам большего количества экспертов.

За 2015 год проведено 63,0 тыс. тематических медико-экономических и экспертиз качества медицинской помощи, что в 7,5 раз больше, чем за 2014 год (8,4 тыс. экспертизы). Проведены экспертизы по оказанию медицинской помощи в 41 медицинской организации по профильности и обоснованности госпитализаций, случаям оказания медицинской помощи пациентам с пневмонией, ОКС и ОНМК, инфекционными болезнями, педиатрии, хирургии и др.

В среднем сумма предъявленных финансовых санкций на одну МО составила 0,3 млн. руб.

Структура нарушений, выявленных при ЭКМП

В 50,6% случаев выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации (в аналогичном периоде 2014 г. – 59,4%); в 36,1% случаев - нарушения при оказании медицинской помощи (за 2014 г. – 33,9%).
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС использовано средств на сумму 177,7 млн. руб. Из них на формирование собственных средств СМО, в том числе на ведение дела и НСЗ – 12,1 млн. руб.
В 2015 году проведено 72,8% плановых ЭКМП и 69,1% от плановых МЭЭ составляют тематические экспертизы. Проведены экспертизы по оказанию медицинской помощи в сосудистых центрах, по профилактическим мероприятиям по необоснованной и непрофильной госпитализации.

Специалистами Фонда за 2015 год проведено 2 607 повторных медико-экономических экспертиз (за 2014 г. – по 2 972 случаям).

Выявлено 620 нарушений (23,8% от количества проведенных реМЭЭ), в том числе 157 дефектов, не выявленных СМО. Кроме того, Фондом выявлено 3 страховых случая, необоснованно признанных СМО дефектными.

Фондом в плановом порядке и по претензиям МО проведено 838 повторных экспертиз качества медицинской помощи (за 2014 г. – 1 394 повторных ЭКМП). По результатам реЭКМП Фондом выявлено 355 нарушений (42,3% от общего количества ЭКМП).

По результатам проведенного контроля Фондом проводится анализ дефектов в оказании медицинской помощи, предъявляются финансовые санкции как к СМО, так и к МО.

Сложные вопросы, возникающие при проведении контроля, рассматривались на Комиссии по рассмотрению спорных вопросов с участием представителей ТФОМС РК, СМО, медицинских организаций, Территориального органа Росздравнадзора по РК.

За период 2015 года рассмотрены претензии медицинских организаций к СМО по 4 страховым случаям. По результатам работы Комиссии рекомендовано СМО применить к МО финансовые санкции в размере 209 405,35 руб. и штраф в размере 5 591,44 руб.

В 2015 году продолжал работу Координационный Совет по обеспечению и защите прав застрахованных по ОМС.

В рамках Координационного Совета разработаны Методические рекомендации по взаимодействию участников системы ОМС Республики Карелия при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которые позволят осуществлять единый подход в работе по контролю и повышению качества МП всех участников системы ОМС нашей республики.
1   2   3   4   5

Похожие:

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconОтчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского...
Организационная структура системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия 11

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconИнформация о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского...
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее тфомс рс(Я)) создан Указом Президента...

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconРегламент деятельности Контакт-центра Территориального фонда обязательного...
Урятия (далее – тфомс рб) создан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного...

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconИнформационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского...
Ответы на вопросы по использованию средств омс медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского...

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconПриказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области,...
Взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по реализации права выбора гражданином медицинской организации

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconВзаимодействия участников обязательного медицинского страхования...
Ярославской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconРезультаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского...
Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconРезультаты проверки пунктов выдачи полисов обязательного медицинского...
Согласно приказу Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 17. 08. 2011 года №96-од проведена проверка территориальных...

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconОтчет о результатах проверки финансово-хозяйственной деятельности ОАО «Авиакомпания «Татарстан»
Заключение по исполнению бюджета Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан за 1-е полугодие 2009 года

Отчет о деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия за 2015 год Оглавление iconМетодические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного...
Методические рекомендации по взаимодействию участников системы обязательного медицинского страхования Республики Карелия при проведении...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск