В Территориальную избирательную комиссию Центрального округа города Курска
(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования, на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
предложенного
(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка1 (избирательных участков)2 № _____________________________
______________________ ____________________ .
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка1 (избирательных участков)2 № ____________________
территориальной избирательной комиссии Центрального округа города Курска
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Уведомлен (а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Курской области, территориальную избирательную комиссию Центрального округа города Курска функций, полномочий и обязанностей, мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Курской области «Кодекс Курской области о выборах и референдумах», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «____» «_________» 19_____ г. Место рождения __________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа _____________________
________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия и номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
,
образование___________________________________________________________,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ______________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии)_____________________________________
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
|
