функции выделения) Вам будет выдано направление в уполномоченную
организацию. Справки по телефону: _______________________________ Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 7
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской
области по предоставлению государственной услуги
"Осуществление услуг по ремонту технических средств
реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия
(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих
аппаратов, технических средств реабилитации
при нарушении функции выделения)" Бланк государственного ______________________
бюджетного учреждения Самарской (ФИО льготополучателя)
области - центра социального ______________________
обслуживания граждан пожилого (адрес)
возраста и инвалидов УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РЕМОНТА ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ,
ВКЛЮЧАЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ
(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов,
технических средств реабилитации при нарушении функции выделения)
N ______ от "___" _______ 20___ г. Уважаемый(ая) ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Вам отказано в поставке на учет в _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
для обеспечения ремонта технических средств реабилитации, включая
протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов,
голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении
функции выделения).
Основание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 8
к административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской
области по предоставлению государственной услуги
"Осуществление услуг по ремонту технических средств
реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия
(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих
аппаратов, технических средств реабилитации
при нарушении функции выделения)" Бланк государственного бюджетного
учреждения Самарской области центра
социального обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов ЗАКЛЮЧЕНИЕ
МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ НЕОБХОДИМОСТИ
РЕМОНТА ИЛИ ДОСРОЧНОЙ ЗАМЕНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N ______ от "___" _______ 20___ г. Выдано ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Контактные телефоны инвалида (ветерана): __________________________________
Вид технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического
изделия), представленного на медико-техническую экспертизу:
___________________________________________________________________________
Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим
средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим изделием):
индивидуальная программа реабилитации инвалида N __________
от "___" _______ 20__ г.;
заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями
ветеранов (нужное подчеркнуть).
N __________________ дата выдачи _________________________________ кем выдан ________________________________________________________ Заключение медико-технической экспертизы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.
М.П. (подпись) (расшифровка подписи) Приложение N 9
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской
области по предоставлению государственной услуги
"Осуществление услуг по ремонту технических средств
реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия
(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих
аппаратов, технических средств реабилитации
при нарушении функции выделения)" Бланк государственного бюджетного
учреждения Самарской области - центра
социального обслуживания граждан
пожилого возраста и инвалидов НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ N ______ от "___" _______ 20___ г. Гражданин(ка) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана)
___________________________________________________________________________
серия ______________, номер ____________, дата выдачи _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
направляется в ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран)
(далее - организация)
по адресу _________________________________________________________________
для осуществления ремонта _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации,
протеза, протезно-ортопедического изделия)
Основание:
заявление инвалида (ветерана) от "____" _____ 20__ г.; заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости
ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов,
протезно-ортопедических изделий N ___ от "__" ___ 20__ г.
Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его
выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению
инвалида (ветерана) в Организацию, необходимо сообщить о данном факте в
государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и решить вопрос о
продлении срока действия направления).
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: после слов "об
этом" читать слово "Министерство".
Примечание. В случае поступления настоящего Направления в организацию после
выполнения обязательств по государственному контракту (договору),
заключенному министерством социально-демографической и семейной политики
Самарской области с организацией, в полном объеме организация в
обязательном порядке должна уведомить об этом социально-демографической и
семейной политики Самарской области и направить гражданина, предъявившего
настоящее Направление, в государственное учреждение Самарской области -
центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для
решения вопроса оказания услуг по ремонту. Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------------------------------------------------- Отрывной талон к направлению N ______ от "___" _______ 20___ г., выданному _________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
Ф.И.О. инвалида (ветерана) ________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________ М.П. государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра
социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов Направление
принято организацией Направление сдано инвалидом (ветераном)
(лицом, представляющим его интересы)
"___" _______ 20___ г. "___" _______ 20___ г.
_________________________________ ___________________________________
(должность ответственного лица (подпись инвалида (ветерана),
организации, принявшей направление) (лица, представляющего его интересы))
_________________________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________ ___________________________________
(расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании
___________________________________
которого лицо представляет интересы
___________________________________
инвалида (ветерана)) М.П. организации Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в
государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального
обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, выдавший направление,
вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным
контрактом (договором), заключенным министерством социально-демографической
и семейной политики Самарской области с организацией. Приложение N 10
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики Самарской
области по предоставлению государственной услуги
"Осуществление услуг по ремонту технических средств
реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия
(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих
аппаратов, технических средств реабилитации
при нарушении функции выделения)" Бланк государственного ______________________
бюджетного учреждения Самарской (ФИО льготополучателя)
области - центра социального ______________________
обслуживания граждан пожилого (адрес)
возраста и инвалидов УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКОВ УЧЕТА
НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕМОНТА ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
РЕАБИЛИТАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ
(КРОМЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ, СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ, ГОЛОСООБРАЗУЮЩИХ АППАРАТОВ,
ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ВЫДЕЛЕНИЯ)
N ______ от "___" _______ 20___ г. Уважаемый(ая) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) Вы исключены из списков учета в _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения) для обеспечения ремонта технических средств реабилитации, включая
протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов,
голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении
функции выделения). Основание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи) М.П. |