Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики


НазваниеПриказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики
страница7/7
ТипРегламент
filling-form.ru > бланк заявлений > Регламент
1   2   3   4   5   6   7

функции выделения) Вам будет выдано направление в уполномоченную

организацию.
Справки по телефону: _______________________________
Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 7

к Административному регламенту министерства

социально-демографической и семейной политики Самарской

области по предоставлению государственной услуги

"Осуществление услуг по ремонту технических средств

реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия

(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих

аппаратов, технических средств реабилитации

при нарушении функции выделения)"
Бланк государственного ______________________

бюджетного учреждения Самарской (ФИО льготополучателя)

области - центра социального ______________________

обслуживания граждан пожилого (адрес)

возраста и инвалидов
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РЕМОНТА ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ,

ВКЛЮЧАЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ

(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих аппаратов,

технических средств реабилитации при нарушении функции выделения)

N ______ от "___" _______ 20___ г.
Уважаемый(ая) ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Вам отказано в поставке на учет в _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения)

для обеспечения ремонта технических средств реабилитации, включая

протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов,

голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении

функции выделения).

Основание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 8

к административному регламенту министерства

социально-демографической и семейной политики Самарской

области по предоставлению государственной услуги

"Осуществление услуг по ремонту технических средств

реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия

(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих

аппаратов, технических средств реабилитации

при нарушении функции выделения)"
Бланк государственного бюджетного

учреждения Самарской области центра

социального обслуживания граждан

пожилого возраста и инвалидов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ НЕОБХОДИМОСТИ

РЕМОНТА ИЛИ ДОСРОЧНОЙ ЗАМЕНЫ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
N ______ от "___" _______ 20___ г.
Выдано ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: ____________________________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________

Контактные телефоны инвалида (ветерана): __________________________________

Вид технического средства реабилитации (протеза, протезно-ортопедического

изделия), представленного на медико-техническую экспертизу:

___________________________________________________________________________

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим

средством реабилитации (протезом, протезно-ортопедическим изделием):

индивидуальная программа реабилитации инвалида N __________

от "___" _______ 20__ г.;

заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями

ветеранов (нужное подчеркнуть).

N __________________ дата выдачи _________________________________
кем выдан ________________________________________________________
Заключение медико-технической экспертизы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 9

к Административному регламенту министерства

социально-демографической и семейной политики Самарской

области по предоставлению государственной услуги

"Осуществление услуг по ремонту технических средств

реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия

(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих

аппаратов, технических средств реабилитации

при нарушении функции выделения)"
Бланк государственного бюджетного

учреждения Самарской области - центра

социального обслуживания граждан

пожилого возраста и инвалидов
НАПРАВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГ ПО РЕМОНТУ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ИЗДЕЛИЙ
N ______ от "___" _______ 20___ г.
Гражданин(ка) _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида (ветерана)

___________________________________________________________________________

серия ______________, номер ____________, дата выдачи _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

направляется в ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, в которую направляется инвалид (ветеран)

(далее - организация)

по адресу _________________________________________________________________

для осуществления ремонта _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации,

протеза, протезно-ортопедического изделия)

Основание:

заявление инвалида (ветерана) от "____" _____ 20__ г.;
заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости

ремонта или досрочной замены технических средств реабилитации, протезов,

протезно-ортопедических изделий N ___ от "__" ___ 20__ г.

Направление действительно в течение 10 календарных дней со дня его

выдачи (при наличии оснований, препятствующих своевременному обращению

инвалида (ветерана) в Организацию, необходимо сообщить о данном факте в

государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального

обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и решить вопрос о

продлении срока действия направления).

КонсультантПлюс: примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: после слов "об

этом" читать слово "Министерство".

Примечание. В случае поступления настоящего Направления в организацию после

выполнения обязательств по государственному контракту (договору),

заключенному министерством социально-демографической и семейной политики

Самарской области с организацией, в полном объеме организация в

обязательном порядке должна уведомить об этом социально-демографической и

семейной политики Самарской области и направить гражданина, предъявившего

настоящее Направление, в государственное учреждение Самарской области -

центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов для

решения вопроса оказания услуг по ремонту.
Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

---------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к направлению N ______ от "___" _______ 20___ г.,
выданному _________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения)

Ф.И.О. инвалида (ветерана) ________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (ветерана) (СНИЛС)

___________________________________________________________________________
М.П. государственного бюджетного учреждения Самарской области - центра

социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов
Направление

принято организацией Направление сдано инвалидом (ветераном)

(лицом, представляющим его интересы)

"___" _______ 20___ г. "___" _______ 20___ г.

_________________________________ ___________________________________

(должность ответственного лица (подпись инвалида (ветерана),

организации, принявшей направление) (лица, представляющего его интересы))

_________________________________ ___________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_________________________________ ___________________________________

(расшифровка подписи) (реквизиты документа, на основании

___________________________________

которого лицо представляет интересы

___________________________________

инвалида (ветерана))
М.П. организации
Примечание. Отрывной талон подлежит возврату организацией в

государственное бюджетное учреждение Самарской области - центр социального

обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, выдавший направление,

вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным

контрактом (договором), заключенным министерством социально-демографической

и семейной политики Самарской области с организацией.
Приложение N 10

к Административному регламенту министерства

социально-демографической и семейной политики Самарской

области по предоставлению государственной услуги

"Осуществление услуг по ремонту технических средств

реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия

(кроме эндопротезов, слуховых аппаратов, голосообразующих

аппаратов, технических средств реабилитации

при нарушении функции выделения)"
Бланк государственного ______________________

бюджетного учреждения Самарской (ФИО льготополучателя)

области - центра социального ______________________

обслуживания граждан пожилого (адрес)

возраста и инвалидов
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ СПИСКОВ УЧЕТА

НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕМОНТА ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

РЕАБИЛИТАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ

(КРОМЕ ЭНДОПРОТЕЗОВ, СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ, ГОЛОСООБРАЗУЮЩИХ АППАРАТОВ,

ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ВЫДЕЛЕНИЯ)

N ______ от "___" _______ 20___ г.
Уважаемый(ая) _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)
Вы исключены из списков учета в _______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения)
для обеспечения ремонта технических средств реабилитации, включая

протезно-ортопедические изделия (кроме эндопротезов, слуховых аппаратов,

голосообразующих аппаратов, технических средств реабилитации при нарушении

функции выделения).
Основание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Директор учреждения ___________ _____________________ "__" ___ 20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
1   2   3   4   5   6   7

Похожие:

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconПриказ от 4 декабря 2013 г. N 669 об утверждении административного...
Самарской области, разработке и принятии административных регламентов осуществления муниципального контроля органами местного самоуправления...

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconПриказ от 7 сентября 2015 г. N 479 об утверждении административного...
Самарской области, и Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления органами исполнительной власти...

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconАдминистративный регламент
Министерства социально-демографической и семейной политики самарской области по предоставлению государственной услуги

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconОбразец
Самарской области – главного специалиста (старшая должность государственной гражданской службы) управления материально-технического...

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconМетодические рекомендации по представлению и заполнению государственными...
Самарской области справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconПриказ от 22 октября 2012 г. N 142-п об утверждении административного...
Приказа Министерства природных ресурсов и экологии Камчатского края от 14. 12. 2012 n 170-п

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconПриказ от 8 августа 2012 г. N 90-н об утверждении административного...
Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского...

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconПриказ от 8 августа 2012 г. N 99-н об утверждении административного...
Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского...

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconПриказ от 18 октября 2012 г. N 608 об утверждении административного регламента
Министерства российской федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий...

Приказ от 23 октября 2012 г. N 620 об утверждении административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики iconПриказ от 17 августа 2012 г. N 109-н об утверждении административного...
Правительства Красноярского края от 07. 08. 2008 n 30-п "Об утверждении Положения о министерстве социальной политики Красноярского...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск