 Типовая форма Заявления на выплату при Дожитии
Генеральному директору
ООО «АльфаСтрахование-Жизнь»
Слюсарю А. В.
От____________________________________________
(Застрахованного/Выгодоприобретателя)
контактный телефон:____________________________
e-mail: ________________________________________
адрес:_________________________________________
(индекс, адрес для доставки корреспонденции)
______________________________________________
______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВУЮ ВЫПЛАТУ
Я,_________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
являясь Застрахованным/ Выгодоприобретателем
по Договору страхования жизни № / / / от « » _____________ ________г.,
страховая сумма_______________________________________________________________________
сообщаю о событии, произошедшем с Застрахованным лицом1:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Событие произошло: « » _____________20____ года.2
Прошу рассмотреть возможность страховой выплаты в установленном порядке.
Страховую выплату прошу перечислить на расчетный счет со следующими реквизитами:
Банк
|
|
ИНН (банка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расчетный счет (банка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кор. Счет (банка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОСБ
|
|
|
|
|
Филиал
|
|
|
|
|
|
№ счета получателя*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*обращаем Ваше внимание - в реквизитах следует указывать рублевый счет
1 Указывается название страхового риска строго в соответствии с договором страхования
2 Указывается дата не ранее даты наступления обязательств Страховой компании по выплате страхового возмещения
Данные получателя выплаты
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Статус налогоплательщика
|
Резидент Нерезидент
|
Дата рождения
день месяц год
|
Место рождения
|
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа ___________________________________
Серия №
|
Кем выдан
|
Дата выдачи день месяц год
|
Код подразделения
|
Адрес регистрации
Индекс
|
Адрес
|
Я подтверждаю, что я не являюсь гражданином США, лицом, имеющим вид на жительство в США, налоговым резидентом либо налогоплательщиком США, а также, что в отношении меня отсутствуют любые иные основания для распространения на меня законодательства США о налогообложении иностранных счетов.
Согласен на обработку Страховщиком сведений, указанных в настоящем Заявлении (а также иных персональных сведений, получаемых Страховщиком при исполнении настоящего Заявления), любыми способами, установленными законом, с целью исполнения Заявления, а также информирования Страхователя о программах страхования, о сроке действия договора (полиса) и иными целями. Срок использования и обработки персональных сведений до момента письменного уведомления Страховщика об отзыве Согласия.
К заявлению прилагаю:
1._____________________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________________
Подпись: ________________ /__________/ Дата: ______ / _____________ /20__ г.3
При возникновении вопросов по заполнению данного Заявления Вы можете обратиться в Управление Клиентского сервиса ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» в будние дни с 9:00 до 18:00 (по московскому времени) по телефонам 8-495-788-09-99 или 8-800-333-09-99 (звонок из регионов России бесплатный).
3 Указывается дата не ранее даты наступления обязательств Страховой компании по выплате страхового возмещения
Страница из
|
