Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина)


Скачать 56.68 Kb.
НазваниеОбразец (заявление на проведение мсэ от гражданина)
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от гражданина)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванов Иван Иванович__________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567666___________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

_625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г._______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

_____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванов И.И.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

лично; почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от законного представителя)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванова Лидия Павловна________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567655________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

__________________Иванов Иван Иванович___________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

____Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673__________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

 лично;  почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от уполномоченного)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________Иванова Лидия Павловна________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__

(при наличии)

Контактный телефон: ____8902567655________________

(мобильный, домашний)

заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

мнелицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________

__________________Иванов Иван Иванович ___________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__________________________________________

место выдачи указанного документа)

____Натариальная доверенность от 10.08.2014г. __________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью(указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________установления инвалидности_________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____04.09.2014г.______ ___________________ ( ИвановаЛ.П.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России)

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

 лично;  почтовой связи; телефонной связи; по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

Похожие:

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) iconОбразец (заявление на проведение мсэ от гражданина)

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) iconБланк 2 (заявление на проведение мсэ от законного представителя гражданина)

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) iconШаг Регистрация бумажного заявления гб мсэ
Заявление подается гражданином в бумажном виде в фгу мсэ, а уполномоченные сотрудники фгу мсэ регистрируют заявление в электронном...

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) iconДокументы, предоставляемые на Бюро мсэ образовательным учреждением:...

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) iconОтчет мсэ-r sm. 2182 «Измерительные средства, доступные для измерения...
Материалы отчета сформированы из открытых опубликованных источников и из материалов опубликованных на официальном сайте мсэ в сети...

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) iconОни записываются полностью (без сокращений и замены имени и отчества...
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина РФ на территории России, является паспорт гражданина РФ. Образец бланка и...

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) iconОбразец заявления
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) iconДля детей старше 14 лет заявление о выдаче паспорта образец
Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) icon140100, мо, г. Раменское >ул. Ногина, д. 8
Я, Иванова Алла Петровна, являюсь матерью ребенка-инвалида, Ивановой Ксении Сергеевны, 12. 09. 2011 г р., проживающей по адресу:...

Образец (заявление на проведение мсэ от гражданина) icon140180, мо, г. Жуковский >ул. Гарнаева, д. 2
Я,Иванова Алла Петровна, являюсь матерью ребенка-инвалида, Ивановой Ксении Сергеевны, 12. 09. 2011 г р., проживающей по адресу: г....

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
filling-form.ru
Поиск