Дело №
|
| Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций
|
| Фото наклеить
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
| 1. Фамилия
| Петрова
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
| Лилия
| 2. Пол
|
|
| М
| *
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
| Александровна
| 3. Дата рождения
| 18.08.1975
| 4. Место рождения
| гор. Омск
|
|
|
|
|
| 5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
| *
| Да
|
| Нет
|
|
|
|
|
| Фамилия
| Ветрова
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
|
| Пол
|
|
| М
|
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
|
| Дата смены
| 10.11.2012.
| Место смены
| Отдел ЗАГС Центрального района гор. Тулы
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
| 1
| ” л.
|
|
|
| 6. Адрес места жительства
| Регион
| -
| Район
| -
| Населенный пункт
| гор. Воронеж
| Улица
| Иванова
| Дом
| 123
| Корпус
| 5
| Строение
| -
| Квартира
| 321
| Дата регистрации
| 10.12.2012 г.
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Адрес
|
|
| места пребывания
|
| фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
| Регион
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
|
| Корпус
|
| Строение
|
| Квартира
|
| Срок регистрации
| с
|
| по
|
| 8. Телефон
| 8-951-234-56-78
| 9. Адрес электронной почты (по желанию)
| petrova@mai.ru
| 10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
| Серия
| 4012
| Номер
| 987654
| Дата выдачи
| 20.11.2012г.
|
| Кем выдан
| Отделом УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области в Калининском районе гор. Санкт-Петербурга
| 11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
| Да
| *
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
|
| Год
|
| 12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
| Да
| *
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
|
| Год
|
| 13. Имею заграничный паспорт
| Серия
| 63
| Номер
| 1122334
| Дата выдачи
| 10.10.2011г
| Орган, выдавший паспорт
| УФМС 751
| Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
| Месяц и год
| Должность и место работы, номер войсковой части
| Адрес организации, войсковой части
| поступления
| увольнения
| 09.2003
| 09.2007
| Не работала
| РФ, гор. Тамбов, ул. Советская, дом 987 кв. 789.
| 09.2007
| 11.2009
| Юрист общества с ограниченной ответственностью «Северное сеяние - 2»
| РФ, гор. Мурманск, ул. Красная, дом 333.
| 11.2009
| Н.В.
| Начальник отдела правового обеспечения акционерного общества «Гранит - Плюс»
| РФ, гор. Воронеж, ул. Победы, дом 456 кв. 654.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “
|
| ” л.
|
|
|
|
15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Сведения о моих детях представлены в Приложении № 2б на “
| 1
| ” л.
|
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
|
|
|
| Дата получения паспорта
|
|
| Подпись заявителя
|
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником
| Дата приема документов
|
| Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
| Регистрационный номер
|
|
| Оформлен паспорт
| Серия
|
| Номер
|
| Дата оформления
|
| |