Получено в электронном виде с Единого портала


НазваниеПолучено в электронном виде с Единого портала
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Дело №




Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций




Фото наклеить

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

1. Фамилия

Петрова




























Имя

Лилия

2. Пол







М

*

Ж































Отчество

Александровна

3. Дата рождения

18.08.1975

4. Место рождения

гор. Омск
















5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

*

Да




Нет
















Фамилия

Ветрова

























Имя




Пол







М




Ж

























Отчество




Дата смены

10.11.2012.

Место
смены

Отдел ЗАГС Центрального района гор. Тулы

Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “

1

” л.










6. Адрес места жительства

Регион

-

Район

-

Населенный пункт

гор. Воронеж

Улица

Иванова

Дом

123

Корпус

5

Строение

-

Квартира

321

Дата регистрации

10.12.2012 г.






















7. Адрес







места пребывания




фактического проживания

























Регион




Район




Населенный пункт




Улица




Дом




Корпус




Строение




Квартира




Срок регистрации

с




по




8. Телефон

8-951-234-56-78

9. Адрес электронной
почты (по желанию)

petrova@mai.ru

10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)

Серия

4012

Номер

987654

Дата выдачи

20.11.2012г.




Кем выдан

Отделом УФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области в Калининском районе гор. Санкт-Петербурга

11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)






















Да

*

Нет
















Организация




Год




12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
(если да, то указать организацию и год)






















Да

*

Нет
















Организация




Год




13. Имею заграничный паспорт

Серия

63

Номер

1122334

Дата выдачи

10.10.2011г

Орган, выдавший паспорт

УФМС 751

Оборотная сторона

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год

Должность и место работы,
номер войсковой части

Адрес организации,
войсковой части

поступления

увольнения

09.2003

09.2007

Не работала

РФ, гор. Тамбов, ул. Советская, дом 987 кв. 789.

09.2007

11.2009

Юрист общества с ограниченной ответственностью «Северное сеяние - 2»

РФ, гор. Мурманск, ул. Красная, дом 333.

11.2009

Н.В.

Начальник отдела правового обеспечения акционерного общества «Гранит - Плюс»

РФ, гор. Воронеж, ул. Победы, дом 456 кв. 654.





































Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “




” л.











15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.

Сведения о моих детях представлены в Приложении № 2б на “

1

” л.


Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись заявителя

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)










Дата получения паспорта







Подпись заявителя









Заполняется уполномоченным сотрудником

Дата приема документов




Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Регистрационный номер







Оформлен паспорт

Серия




Номер




Дата оформления




Похожие:

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Получено в электронном виде с Единого портала iconПолучено в электронном виде с Единого портала
Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск