Приложение 1
к технологической схеме
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
|
Лист N __
|
Всего листов __
|
1. Заявление
Главе администрации городского поселения город Поворино поворинского муниципального района Воронежской области
|
2.
|
2.1. Регистрационный N _______
2.2. количество листов заявления _____________
2.3. количество прилагаемых документов ______
в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___
2.4. подпись __________________________
2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.
|
2.
|
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка)
|
Кадастровый номер:
|
|
Адрес (местоположение):
|
|
|
Цель установления сервитута:
|
|
|
|
Срок действия сервитута:
|
|
3.
|
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
|
|
Лично в администрации
|
|
Лично в МФЦ 1
|
|
Почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
|
На адрес электронной почты:
|
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Воронежской области
|
4.
|
Расписку в получении документов прошу:
|
|
Выдать лично
|
Расписка получена: ____________________
(подпись заявителя)
|
|
Направить почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
|
На адрес электронной почты:
|
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Воронежской области
|
|
Не направлять
|
5.
|
Заявитель:
|
|
Физическое лицо
|
|
Представитель физического лица
|
|
|
физическое лицо:
|
фамилия:
|
имя (полностью):
|
отчество
(полностью):
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность:
|
вид:
|
серия:
|
номер:
|
|
|
|
дата выдачи:
|
кем выдан:
|
"__" ___ ___ г.
|
|
|
Почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты:
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
|
|
юридическое лицо
|
полное наименование:
|
|
|
ОГРН:
|
ИНН:
|
|
|
страна регистрации:
|
дата регистрации:
|
номер регистрации:
|
|
"__" ____ ____ г.
|
|
|
Почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты:
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
|
|
6.
|
Документы, прилагаемые к заявлению:
|
|
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.
|
Копия в количестве ___ экз., на __ л.
|
|
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.
|
Копия в количестве ___ экз., на __ л.
|
|
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.
|
Копия в количестве ___ экз., на __ л.
|
7.
|
Подпись
|
Дата
|
_________ __________________
(Подпись) (Инициалы, фамилия)
|
"__" ___________ ____ г.
|
8
|
Отметка должностного лица, принявшего заявление, и приложенные к нему документы:
|
|
|
|
|
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно (для физических лиц).
"____" __________ 20___ г. __________________________
(подпись)
|
