Клиентская служба ПФР «Кунцево-Можайский»,Клиентская служба ПФР «Фили-Давыдково»
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
Окунева (Махова) Елена Николаевна
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус мать
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Пол женский
(женский, мужской – указать нужное)
3. Дата рождения 25.12.1987г.
ОБРАЗЕЦ
(число, месяц, год)
4. Место рождения г. Москва
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность 45 01 123456
(наименование, номер и серия документа,
ОВД Фили-Давыдково города Москвы, 02.12.2012г., 772-008
кем выдан, дата выдачи, код подразделения)
6. Принадлежность к гражданству гражданка Российской Федерации
(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
123-456-789 01
8. Адрес места жительства г. Москва, ул. Артамонова, д 3, корп. 3, кв.3
(почтовый адрес места жительства,
пребывания, фактического проживания,
+7 (903) 098-76-54
контактный телефон)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице нет
(фамилия, имя, отчество)
нет
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения нет
(число, месяц, год)
11. Место рождения нет
(республика, край, область, населенный пункт)
ОБРАЗЕЦ
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
нет
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица нет
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица нет
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Пол
|
Рекви зиты свидетель ства о рожде нии
|
Число, месяц, год рождения
|
Место рожде ния
|
Граж данство
|
1
|
Окунев А.В.
|
м
|
II-СТ №123456
|
2013
|
город Москва
|
Гражданин РФ
|
2
|
Окунева Л.В.
|
ж
|
II-СТ №098765
|
2015
|
город Москва
|
Гражданка РФ
|
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) второго
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка, Окуневой Людмилы Васильевны
(фамилия, имя, отчество,
10.01.2015г. .
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее
не выдавался .
(не выдавался, выдавался – указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишалась
(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
ОБРАЗЕЦ
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)
(подпись)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу
выдать на руки/направить почтой по адресу:
(нужное подчеркнуть)
нет
(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя
нет
за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Паспорт гражданина РФ
2. Свидетельства о рождении всех детей
01.02.2015г.
|
|
|
(дата)
|
|
(подпись заявителя)
|
(подпись специалиста)
Заполняется специалистом, принимающим документы на выдачу сертификата материнского семейного капитала (МКС)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина)
зарегистрированы
(регистрационный номер заявления)
ОБРАЗЕЦ
Принял
|
|
|
|
|
(дата приема заявления)
|
|
(подпись специалиста)
|
|
(расшифровка подписи специалиста)
|
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина)
(регистрационный номер заявления)
Принял
|
|
|
|
|
(дата приема заявления)
|
|
(подпись специалиста)
|
|
(расшифровка подписи специалиста)
|
Принял
Документы подготовлены в рамках сотрудничества по правовому просвещению инвалидов по слуху   |
