Приложение 1
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала
____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
____________________________________________________________________
1.Статус_____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
_____________________________________________________________________
3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал *___________________________________________________________
4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан *
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность__________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства_____________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, ________________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи ___________________________________________________________________
в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства), контактный телефон)
7. Сведения о месте фактического проживания ____________________________
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, ________________________________________________________________________________
улицы, номера дома, корпуса, квартиры), контактный телефон)
8. Сведения о представителе (о доверенном лице) _________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания, контактный телефон)
__________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________
* При одновременной подаче заявления с заявлением о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал сведения вносятся специалистом территориального органа ПФР после оформления сертификата на материнский (семейный) капитал.
9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)_______________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, дата выдачи)
11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) __________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в размере __________рублей ____коп.
____________________________________________________________________
(сумма прописью)
Настоящим заявлением подтверждаю:
средства перечислять:
Реквизиты кредитной организации:
|
|
Наименование учреждения Банка
|
|
Банковский Идентификационный Код (БИК)
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
Корреспондентский счет
|
|
Реквизиты получателя:
|
|
Фамилия, имя, отчество получателя
|
|
Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата (представителя)
|
|
Назначение платежа
|
Единовременная выплата
|
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________________________________________________________;
(указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей) _____________________________________;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки__________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки__________________________________________ ;
(указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ____________________ .
(указать - не принималось (принималось)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). _______________________________________
(подпись заявителя)
________________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в пп. 1-11 заявления,
соответствуют предъявленным документам ____________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)___________________________
зарегистрированы _____________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
________________ _______________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала и документы гражданки
(гражданина)__________________________________________________________
зарегистрированы____________________________________________________
(регистрационный номер заявления) Принял
____________________ __________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста
Заявление об аннулировании поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала может быть подано до _____________________
(указать дату) |
