9. АВТОРЫ: Всего авторов _______ авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых
|
9А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ ((для указания сведений о других авторах необходимо заполнение формы РП/Доп)
Фамилия Имя Отчество:
Дата рождения число месяц год
|
Место жительства, включая указание страны, телефон:
|
Краткое описание творческого вклада автора при создании регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:
Постановка задачи на программирование и написание программы (пример)
|
При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [X])
упоминать меня как автора под своим именем не упоминать меня как автора (анонимно)
упоминать меня как автора под псевдонимом
|
Приведённые сведения верны. Автор:
подпись Фамилия И. О.
|
10. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ (отметить [X])
идентифицирующие материалы в форме распечатки исходного текста программы для ЭВМ на л. в 1 экз.
идентифицирующие материалы в иной форме на л. в 1 экз.
материалы аудиовизуальных отображений, порождаемых программой для ЭВМ, на л. в 1 экз.
материалы, идентифицирующие базу данных, на л. в 1 экз.
реферат на 1 л. в 2 экз. иные материалы на л. в 1 экз.
дополнение к заявлению (форма РП/Доп) на 1 л. в 1 экз. доверенность(и). на 1 л. в 1 экз.
документ об уплате государственной пошлины на 1 л. в 1 экз.
документ, подтверждающий наличие оснований для освобождения от уплаты государственной пошлины, либо уменьшения ее размера, либо отсрочки ее уплаты на л. в 1 экз.
документ об уплате тарифа на л. в 1 экз.
ходатайство на л. в 1 экз.
иные документы на л. в 1 экз.
|
11. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс): 119071, г. Москва,
ул. Малая Калужская д. 1 ФГБОУ ВПО «МГУДТ»
Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя): отдел НИР патентно-лицензионный сектор
Клочкова Ольга Владимировна
Адрес электронной почты: E-mail: ovkloc@staff.msta.ac.ru Номер телефона 8(495) 955-33-16 |
12. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ:
(тел., адрес электронной почты , адрес и др. указываются по желанию правообладателя)
|
ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО(ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
Проректор по научной работе Ю.С. Шустов
___________________________________________________________________________________
(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись заверяется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РП, размещаются в форме РП/ДОП.)
|