УФМС России по Псковской области ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1> Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну,
моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя
опека (попечительство)/лицу, находящемуся на государственном обеспечении
(ненужное зачеркнуть). О себе сообщаю следующие сведения: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __Иванова Мария Павловна, IVANOVA MARIYA, урожденная Петрова, изменена на Иванову в связи с вступлением в брак 02.04.2003 г.________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения
14.10.1979 г., г. Минск, Республика Беларусь________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) Республика Беларусь________________________
(где, когда и на каком основании
приобретено, утрачено)
4. Пол женский____________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность _паспорт PP 124569 от 02.05.2003 г. РОВД г. Минска _________________________________________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон Псковский район, дер. Борисовичи, ул. Владимирская, д. 4, кв. 25, 8953 222 22 33
7. Семейное положение _____замужем, свидетельство о заключении брака от 02.04.2003_выдано ЗАГС г. Минска_______________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 8. Сведения о детях, не достигших 18-летнего возраста, или о лицах,
признанных недееспособными или ограниченных в дееспособности, которым срок
действия вида на жительство продлевается одновременно с заявителем, либо в
отношении которых подано заявление:
Отношение к заявителю
| Фамилия, имя, отчество
| Год и место рождения
| Гражданство (подданство)
| Адрес места проживания
| Место работы, учебы
| нет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Место работы (обучения), занимаемая должность учитель английского языка, школа № 3 г. Пскова________________________________________________________ 10. Вид и величина дохода на территории Российской Федерации на день
обращения с заявлением:
Вид дохода
| Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
| 1. Доход по основному месту работы
| 12 000 рублей в месяц
| 2. Доход от иной деятельности
|
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
|
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
|
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
|
| 6. Иные виды дохода
|
|
11. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации нет, не имею______________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
дату отбытия наказания) Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. Достоверность изложенных сведений подтверждаю. "__" __________ 20__ г. ___________________________________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии
должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ___________ 20__ г. Правильность заполнения заявления проверил, подлинность подписи
заявителя подтверждаю _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы
___________________________________________________________________________
уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и документы) --------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.1>1> |