Скачать 21.5 Kb.
|
Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке В Кировский районный суд Республики Крым _________________________________ (наименование суда) _________________________________ _________________________________ (почтовый адрес) ЗАЯВИТЕЛЬ: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., адрес, телефон) ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., адрес, телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., дату рождения, полный адрес) состоит на учете в психоневрологическом диспансере №___ по поводу______________________ ___________________________________________________________________________________(указать диагноз) с "___”_____________г. По характеру психического расстройства_______________________________________________ (указать Ф.И.О.) нуждается в стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический стационар отказывается. ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________. (изложить дополнительные обстоятельства, которые подтверждают необходимость госпитализации, - по усмотрению заявителя) На основании изложенного, руководствуясь ст. 302-303 ГПК РФ, ПРОШУ: Разрешить госпитализацию в недобровольном порядке ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., дату рождения) зарегистрированного по адресу:________________________________________________________ (указать полный адрес) в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях. Приложение: 1. Копии заявления по числу лиц, участвующих в деле. 2. Справка из психоневрологического диспансера. 3. Мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях. 4. Квитанция об оплате госпошлины. Дата Подпись |
Принудительное помещение гражданки Данилиной Л. В. в соответствии со ст. 203 Упк РФ в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую... | |||
Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь... | После выписки пациента Форма №027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного» из стационара должна передаваться в поликлинику... | ||
Ховании в Российской Федерации и в связи с поступающими вопросами руководителей медицинских организаций по ведению медицинской документации... | Ховании в Российской Федерации и в связи с поступающими вопросами руководителей медицинских организаций по ведению медицинской документации... | ||
Ховании в Российской Федерации и в связи с поступающими вопросами руководителей медицинских организаций по ведению медицинской документации... | Ховании в Российской Федерации и в связи с поступающими вопросами руководителей медицинских организаций по ведению медицинской документации... | ||
Образец заявления о признании, порядке и об условиях исполнения приговора суда иностранного государства, которым осужден гражданин... | Форму n 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению n 1 |
Поиск Главная страница   Заполнение бланков   Бланки   Договоры   Документы    |